执业医师考试备考辅导胸腰椎损伤的分类

胸腰椎损伤的分类随着现代工业、交通运输业、建筑业和体育事业的发展，意外事故发生率随之上升，胸腰椎损伤亦日趋增多，损伤的分类及救治逐渐引起重视。以往对脊柱损伤的分类众说不一。近20年来，诊断技术不断提高，CT、ECT、MRI广泛应用于临床，电子计算机技术渗透到生物力学的研究，建立了更加贴近实际的生物及损伤模型，使脊柱损伤的诊断更加直接、明了，也促使脊柱损伤的分类不断完善。由于脊柱损伤的复杂性（一种暴力可产生一种以上的损伤）、检查条件的多层次性及研究侧重点的多面性，至今尚无公认的统一分类方法，往往根据治疗与研究需要，选择不同依据分类或多种分类方法并用。依据Denis三柱概念，目前趋向于按脊柱损伤机制和损伤后的形态、功能、时期分类，因其对各类损伤的治疗更加实用。现将有关分类介绍如下。1.根据损伤病程分类由于损伤后病程长短不同、处理方式有异，故临床上将其分为：（1）急性期损伤：在1周以内，损伤病理过程仍处于进行性发展过程，损伤反应在72 h最重，一般持续7天，1周后逐渐缓解并趋于平稳。（2）早期脊柱损伤：损伤3周以内，此期出血、水肿等组织反应趋于消退，脊髓未丧失的功能开始恢复，瘢痕粘连尚未形成，为损伤修复的时期；（3）陈旧性脊柱损伤：损伤3周以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程，软组织已获初步愈合，损伤脊髓内瘢痕形成。2.根据损伤部位分类此分类方法较为直观、方便，对治疗有直接指导意义，临床沿用至今。2.1胸椎损伤胸椎活动幅度较小，加之有胸廓的保护，胸椎损伤相对少见。但由于胸椎椎管狭窄，关节间活动范围小，容易发生脊髓损伤。根据解剖部位分为：（1）上胸椎损伤：T1T3；（2）中胸椎损伤：T4T；（3）下胸椎损伤：TT.2.2腰椎损伤腰椎小关节呈矢状，伸屈活动灵活，但其它活动受到限制，且是身体上部负荷的主要承受者，因而容易损伤。根据解剖部位分为：（1）上腰椎损伤：L1L3；（2）下腰椎损伤：L4L5 .2.3胸腰椎损伤由于解剖结构上的改变，T、T前面无胸骨柄，两侧为游离肋，稳定性也较其它胸椎差；而胸椎是后凸弯曲，腰椎是前凸弯曲，这样易使脊柱的受力下传。一般来说，TL2骨折占脊柱骨折的60，TL4骨折占脊柱骨折的90。所以，通常所说胸腰椎骨折，指的就是TL4骨折。3.根据脊柱稳定程度分类随着三柱概念的建立和其分类的逐步完善，对脊柱稳定性有了较统一的认识：脊柱是否稳定取决于中柱，而非后方的复合结构，中柱破坏则脊柱不稳定。区别脊柱是否稳定对选择治疗方案极有意义。3.1稳定性损伤按Denis对胸腰椎稳定性分类方法，稳定性损伤指：（1）所有的轻度骨折，如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折；（2）椎体轻度或中度压缩骨折。3.2不稳定损伤包括以下3种情况（Denis）：（1）在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，包括严重的压缩骨折和坐带骨折；（2）未脱位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤；（3）骨折脱位及严重爆裂骨折合并有神经损伤。此外，还有人将神经功能已有或有潜在的、可导致椎体晚期塌陷和慢性腰痛的损伤、脊柱结构破坏严重者列为不稳定损伤；胸椎损伤稳定多见，而同样损伤发生于腰椎，则往往不稳定。4.根据生物力学和损伤机制分类4.1屈曲压缩骨折（Bending compression fracture）为临床最常见的一种类型，约占胸腰椎损伤的一半。脊柱处于屈曲位时，由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤。其损伤机制的特点是：前柱承受压力，后柱承受张力，中柱作为支点，椎体后缘高度不变。根据外力方向不同，又可分为前屈型及侧屈型，前者常发生于TL1，后者以L2，3为多。椎体压缩常50，如50则后柱受累。压缩骨折以椎体上终板受累多见，下终板较少。Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型：（1）型：为单纯椎体前方楔形压缩，压缩不超过50%，中柱与后柱完好；（2）型：为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏，并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位，前、后柱损伤，中柱完好；（3）型：为椎体压缩，椎体后上缘骨折，骨折片突入椎管，前、中、后柱均损伤。4.2爆裂性骨折（Bursting fracture）4.2.1概念脊椎爆裂性骨折是椎体压缩骨折的一种特殊形式，是随CT在临床的应用而逐渐开始认识的，约占脊椎骨折的20。最早由Holdworth于63年首先提出，指轴向压力加上不同程度的屈曲和（或）旋转力作用于脊椎，使椎间盘的髓核疝入椎体，导致椎体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折，即椎体粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后缘高度降低并向四周分散，两侧椎弓根距离增大，椎体后缘骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管，常致硬膜囊受压，后纵韧带大多受损。脊柱爆裂性骨折虽可以发生于颈、胸、腰椎，但以胸腰段最常见，特别是胸腰结合部损伤占骨折的40，仅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半数以上，原因可能是此区无胸廓保护，并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。4.2.2分类Altas在总结Denis和McAfee等人关于脊椎爆裂性骨折的基础上，根据CT图像上椎体矢状骨折、附件骨折、椎弓根间距、椎体前缘楔变程度、椎管狭窄范围及是否合并其它部位脊椎骨折，将脊椎爆裂性骨折分为5个主要类型：（1）A型：椎体上下终板骨折，椎体呈一致性压缩，椎体后缘突入椎管，常见于下腰椎；（2）B型：椎体上半部压缩楔变并向后突出，椎体下终板完整，此型最常见，占54.7，以胸腰段多见；（3）C型：椎体下半部压缩楔变并向后突出，椎体上终板完整，此型较少见；（4）D型：骨折的椎体发生旋转、脱位，表现为后柱骨折。又可分为两个亚型：D1型，骨折伴侧方移位；D2型，骨折伴矢状移位；（5）E型：又称侧屈型，发生于腰椎侧屈时，轴线压缩力引起前中柱单侧受累，骨折的椎体呈明显侧方楔变，当后柱受累时，可有单侧小关节脱位，不稳定，常伴有神经症状。医学教育网4.2.3爆裂性骨折的稳定性Altas将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现概括为：（1）椎管移位；（2）椎体压缩高度超过50；（3）附件骨折；（4）椎弓根间距增宽。Ocallaghan把下述小关节变化定为不稳定：（1）椎体半脱位伴小关节前交锁；（2）椎体侧脱位伴小关节外侧脱位；（3）急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位。Willen等分析了8例椎体爆裂骨折的尸体标本，根据尸检病理表现对照相应的X线征象，在Denis分类的基础上判断其稳定程度：Denis A、Denis B属稳定型，Denis D、伴有小关节移位的Denis B属不稳定型，并经病理检查证实。4.3安全带型损伤（Seat-belt type injury）又称屈曲牵开型损伤，此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧前移并屈曲，以前柱为枢钮，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，后部结构的棘上、棘间及黄韧带断裂，暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂，也可有椎体后缘的撕脱骨折。根据损伤平面的不同，此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折（Channce骨折）和损伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。Channce骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘突呈水平分离或棘间明显增宽。侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平骨折线。典型病例可见到椎体后缘高度增加，椎间隙后部张开。CT扫描可发现，X线平片易漏诊的椎弓根骨折。此型损伤轻者可无神经症状，但严重骨折和脱位常伴有难以恢复的神经损伤。4.4骨折脱位型在压力、张力、旋转及剪式应力的共同作用下，脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损。依外力作用方向的不同又可分为4个亚型。4.4.1屈曲旋转型较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常，棘间距增宽；若经椎体脱位则产生切片样损伤。X线平片常显示不清，断层片可见单位上关节突移位，可有多根横突及肋骨骨折，脊柱呈节段性旋转。CT显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定，几乎均伴有脊髓或马尾损伤，发生进行性畸形加重。4.4.2剪力型脱位又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折，移位超过25则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分为前后型及后前型两个亚型，前者系剪力从上节段向内后，上一个节段的多数棘突骨折，下一个节段的上关节突骨折，前纵韧带完全断裂，并有小关节交锁，但无游离浮动的椎板；后者常发生于伸展位，上一个椎体剪式向前离开下一个椎体，椎体高度大多正常，脱位椎体后弓常有数个水平断裂，因而可有游离浮动的椎板。4.4.3牵拉屈曲型（Distractive flexion）脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像。4.4.4牵拉伸展型（Distractive extension）脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩。5.几种特殊类型脊柱损伤的分类5.1多节段脊柱骨折（Multiple-level spinal fracture，MSF）5.1.1相邻型指骨折椎体之间无正常的节段相隔，又据骨折节段数划分为A、B两个亚型。A：相邻两个节段骨折；B：相邻3个或以上节段的骨折。5.1.2非相邻型指骨折的脊柱节段之间至少有一个正常节段相隔。5.2脊柱复合伤（Complex injuries of the spine）复合性脊柱损伤指伴有其它组织、器官损伤，该类损伤机制、病情复杂，Blauth（98）主张早期处理，强调1日内手术，并将复合性脊柱损伤分为3型：（1）型：多阶段相邻或非相邻不稳定损伤，发生率为2.5；（2）型：伴有胸腔或腹腔脏器损伤的脊柱损伤，其中超过50伴有肺损伤。CT扫描确诊率高，前期（伤后2周内）前路手术效果差；3%4伴有腹部损