执业医师考试备考辅导感染与传染病学　盘尾丝虫病

感染与传染病学盘尾丝虫病【概述】盘尾丝虫病（onchocerciasis） 为盘尾丝虫寄生于人体皮下组织所致的寄生虫病，临床上以皮炎、皮下结节、角膜炎及失明为特征。本病借吸血蚋传播，流行于非洲和中美地区。【病因】成虫寄生于皮下结缔组织中，虫体线状，白色，角皮有明显横纹。雌雄虫分别为420.0.21mm和3355000.270.4mm大小。微丝蚴长宽分别为20030068m，无鞘，尾端细长，无尾核。传播媒介蚋叮人吸血时，微丝蚴进入蚋体在胸肌内经7天左右发育成为感染性幼虫。当蚋再度叮咬人时，感染性幼虫即侵入人体，历时1年左右发育成熟。成虫寿命为数年，长者达，微丝蚴可存活35年。【流行特征】本病流行于非洲西部和中部，处于北纬和赤道间的国家流行比较严重。在拉丁美洲主要流行于墨西哥、危地马拉等中美国家，南美则呈散发流行。全世界受感染者估计有2000万4000万，我国赴非工作人员亦有感染本病者。传染原为病人，家畜保虫宿主尚未发现，但自然感染可见于猴及猩猩。本病借雌蚋叮咬传播，不同流行地区蚋有其特殊种属。【发病机制】成虫及微丝蚴均有致病作用。成虫寄生于皮下组织淋巴管汇合处，引起局部组织反应，将虫体包围，形成皮下结节。病理检查发现虫体周围有肉芽肿组织、纤维组织、免疫复合体以及嗜酸粒细胞、巨细胞、浆细胞等浸润。每个结节内有1至数条雌虫，雄虫可有可无。微丝蚴可自结节进入皮肤、皮下淋巴管和血管，到达眼球、淋巴结以及各脏器，微丝蚴抗原，代谢产物或裂解产物引起的宿主过敏反应导致各种病变。角膜中微丝蚴可引起点状角膜炎或角膜混浊，微丝蚴也可导致虹膜炎或虹膜睫状体炎，使瞳孔变形甚至闭锁。脉络视网膜炎和视神经萎缩也可发生。淋巴结病变表现为各种细胞浸润和纤维增生，多见于盘尾丝虫皮炎附近的淋巴结。感染严重者可有微丝蚴尿和类似坏死性乳突炎的肾脏病变。【临床表现】感染后全身反应少见，病人也可有低热、头昏、头痛、乏力、腰背痛以及胸部、肩髋关节痛等陈诉。数月后开始出现本病特征性皮下结节。结节质硬，圆形或长形，不痛，边缘清楚，直径小者0.5cm，大者可达cm以上，可推动，也可固定于骨膜、筋膜或皮肤。在中美地区结节多见于头部和胸部；在非洲结节多分布于骨盆区，尤其是髂嵴、股骨粗隆、骶尾骨附近，少数结节见于膝关节附近或小腿、踝、脚等处。盘尾丝虫皮炎也是重要临床表现，开始为间歇性或持续性瘙痒，程度轻重不一。全身性瘙痒见于非洲多雨林区，局限者见于非洲热带草原或美洲。瘙痒可伴有非特异性斑疹、丘疹或脓疱疹。晚期病人皮肤增厚，呈苔癣化，伴色素不均，呈豹皮样。皮肤病变依次见于臂、腰、下肢和躯干，头部少见。皮肤瘙痒明显者微丝蚴检出率高，数量也多。严重眼部病变发生率在中美和非洲分别达30和85，失明者甚多。早期表现为结膜炎、流泪、畏光等，以后出现点状角膜炎、虹膜炎或虹膜睫状体炎、角膜混浊、瞳孔变形，甚至完全闭锁。裂隙灯检查可在眼前房中发现微丝蚴，眼底检查可发现脉络视网膜炎及视神经萎缩。淋巴结炎见于浅表淋巴结。在非洲地区由于鼠蹊部皮肤萎缩和鼠蹊或股部淋巴结肿大，在鼠蹊部形成一悬吊的囊状块物，为本病特异体征之一，此病变也可导致腹股沟疝。微丝蚴偶可在尿中及血液中找到，可出现全身微丝蚴栓塞现象。微丝蚴也可自泌尿生殖道、肺以及肝、脾等器官中发现。盘尾丝虫病伴生殖器象皮肿者见于非洲扎伊尔和乍得。周围血液中嗜酸粒细胞常增多。【诊断说明】流行地区有持久性、刺激性的各类型皮疹、皮下结节和眼部病变者即考虑本病可能。以植皮刀刮取簿片皮肤，加上生理盐水，将皮肤撕碎，复以盖玻片，在显微镜下观察活动的微丝蚴。也可将浅表皮肤切开，挤出血液和淋巴液作涂片染色寻找微丝蚴。盘尾微丝蚴在皮肤有昼现周期性，在中美和非洲微丝蚴密度时分别为上午时和中午。病人口服乙胺嗪50mg后124小时可出现发痒丘疹，称Mazzotti反应，有时出现发热、头痛、关节肌肉痛、低血压、蛋白尿、甚至突然死亡：因此有眼、肾、心、肝病者不应作此试验。在丘疹处进行皮肤活检，可见由嗜酸粒细胞包围的微丝蚴。数量甚少的微丝蚴偶在周围血液、尿、痰或脑脊液中找到，服乙胺嗪后，这些体液中微丝蚴数可显著增加。皮内试验、补体结合试验等特异性差，难用于诊断。免疫荧光抗体试验和酶联免疫吸附试验特异性强，可用于流行病学调查和诊断。采用放射免疫法以IgM型单克隆抗体检测病人血清，抗原阳性率可达80左右。应用多聚酶链反应技术检验诊断盘尾丝虫病远较寻找盘尾丝虫或免疫学方法敏感。疥疮和肤癣是热带地区常见的刺激性皮肤损害，需与本病鉴别。链尾丝虫亦寄居于皮肤，可致瘙痒性皮疹，应注意区别。【治疗说明】（一）伊维菌素（ivermectin） 伊维菌素为80年代初试用于治疗盘尾丝虫病的新药，本品对盘尾丝虫成虫的作用尚在研究，对微丝蚴和雌虫子宫内正在发育的微丝蚴胚胎有较强作用。病人单次口服0200g/kg后，皮肤微丝蚴密度徐缓下降，在1月内几乎全部消失，并维持低密度达12年之久，以后微丝蚴计数逐步上升，至个月时微丝蚴密度升至治疗前的2。一般121年重复治疗一次。伊维菌素治疗的少数病人出现轻度反应，如发热、瘙痒、淋巴结疼痛等。个别病人可有轻度短暂（2436h）体位性低血压；眼部病变无加剧现象。伊维菌素对盘尾丝虫微丝蚴有较强作用，但又无由于乙胺嗪杀灭大量微丝蚴引致的严重反应（眼部病变加剧）因此在治疗盘尾丝虫病时伊维菌素完全取代了乙胺嗪。孕妇忌用此药。（二）苏拉明 苏拉明能杀灭成虫，对微丝蚴也有一定作用。应用时以新鲜配制的药物水溶液作徐缓静脉注射，自小剂量0.10.2g开始，逐渐增至1.0g，每周给药1次，总剂量5.57g.治疗时可出现发热、头痛、肌肉关节酸痛、腹痛、脚底感觉过敏、瘙痒、皮疹及眼部反应等，一般可为抗组胺药物或皮质激素所控制。皮下也可出现具有压痛的结节，为成虫被杀灭的反应。由于本品有肾毒性，给药不便，现已应用较少。（三）其它 敌百虫对墨西哥盘尾丝虫成虫和微丝蚴有杀灭作用，治疗后皮肤结节缩小、皮炎改善：但对非洲盘尾丝虫无效。甲苯咪唑（mebendazole）、氟苯达唑（Flubendazole） 等苯并咪唑类药物（benzimi-dazole）以及amocarzineCGP60皆在临床试用。皮下结节应尽量摘除，尤