GINA与GARD介绍

哮喘对中国儿童的危害性 AsthmaInsightandRealityinAsiaPacific AIRIAPExecutiveSummary 2001GSK 在中国 过去一年中 有71 8 哮喘儿童需要急诊治疗 有60 5 哮喘儿童因哮喘而误学虽然 证据显示儿童的症状是非常严重的 但是有超过一半的接受调查的家长却说 他们孩子哮喘症状控制得很好 我国儿童哮喘的诊断概况 2000年全国31省43个城市432500 0 14岁 儿童哮喘调查显示 50 哮喘患儿在发病后3年才得到正确诊断 16 0 哮喘患儿既往从未诊断 中国哮喘儿童的用药情况 全国儿童哮喘防治协作组 中华儿科杂志2003 41 2 123 127 使用激素治疗 使用吸入激素治疗 ICS 83 32 37 13 6672例现患哮喘患儿 严重哮喘 36 中度哮喘 31 轻度哮喘 33 Robertson PediatrPulmonol 1992 哮喘死亡与疾病严重度的关系 Beckeretal JACI2004 264 266 在7年期间 61例在运动时死亡的哮喘患者 使用控制药物情况 是 否 未知 儿童哮喘致死性急性加重与用药史相关 5 77 18 43 7 31 16 大多数患者考虑是轻度间歇或轻度持续性哮喘 控制药物 ICS或色苷酸钠 早期治疗与肺功能改善 FEV1的每年增长 预计值 10 8 6 4 2 0 2 2 3 3 5 5 吸入激素前的哮喘患病时间 年 Agertoft Pedersen RespMed1995 导致哮喘控制不理想的原因 医生未能正确掌握GINA要求的规范化治疗患者对哮喘缺乏了解依从性不够期望值过低吸入糖皮质激素使用不足 如何选择儿童哮喘控制药物 吸入糖皮质激素 ICS 是目前最有效的控制药物 推荐用于所有级别的儿童持续性哮喘 控制哮喘症状减少急性加重的发作频率减少住院次数改善生活质量改善肺功能改善气道高反应性减少运动诱发的支气管痉挛 GINA2005 证据级别A ICS 儿童哮喘最有效的控制药 吸入糖皮质激素的安全性良好 对下丘脑 垂体 肾上腺轴 HPA 的抑制作用ICS 400 g d无明显抑制作用对儿童生长的影响长期使用ICS者最终可达到正常成人身高 而未控制的严重哮喘却会对身高产生不良影响 最终影响成年后的身高生长延迟作用呈剂量依赖性 ICS100 200 g d无明显不良作用ICS对生长速率的影响主要出现在治疗第1年 并不预示成年后身高4 10岁对ICS的生长延迟作用最敏感骨质疏松症和骨折风险长期使用ICS对骨密度无不良作用 不增加骨折风险 GINA2005 长期使用ICS不增加骨折风险 男孩 女孩 TPvanStaa BoneMinerRes2004 目前尚未有研究报道儿童应用吸入糖皮质激素增加骨折风险 GINA2005 氟替卡松对儿童生长发育影响很小 周数 52 安慰剂 N 106 FP50 g一天二次 N 111 FP100 g一天二次 N 108 7 6 5 4 3 2 1 0 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 平均身高的改变 p 0 308 cm AllenDBetal theJournalofPediatrics 1999 132 472 7 总体而言 在所有我们回顾的研究中 丙酸氟替卡松是所有吸入型糖皮质类固醇激素中对儿童生长发育影响最小的 SorenPedersen博士GINA科学委员会成员 对于已使用中高剂量ICS仍未能获得哮喘控制的患者应该怎么办 继续增加ICS剂量 添加其他药物 如何选择治疗策略 Pedersen52 39 1 34 期望效果 副作用 效应 剂量 利 弊比值 吸入激素疗效与副作用剂量效应曲线 糖皮质激素治疗的局限性 糖皮质激素 特别是吸入激素 不能抑制哮喘气道的所有炎症反应 主要作用于炎症连锁反应的起始阶段 一般情况下 肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程 减少其炎性介质的产生 但较少影响中性粒细胞 甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程 大量研究表明 糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微 且在某些情况下白三烯的合成还有增加 有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和 或胶原的合成 WenzelSEAmJRespirCritCareMed1997 156 737 哮喘病人的治疗方案 加吸入长效 2激动剂 如控制不好 低剂量吸入激素 传统观点 2002年GINA 哮喘长期治疗方案 吸入激素 LABA 重度持续 中度持续 轻度持续 轻度间歇 按需使用速效 2受体激动剂 吸入激素 GINA2002年 吸入激素联合长效 2激动剂针对哮喘两大发病环节进行治疗 发挥协同作用 疗效更好 而激素用量减少 不会使 2受体兴奋性下调 吸入激素和长效 2激动剂以同一装置吸入 药物可等比均匀地沉积于气道 更能发挥两者的协同作用 从而提高其药物疗效并可方便病人使用 提高用药依从性 2002GINA推荐ICS LABA作为中重度哮喘的首选 优于单一激素治疗 对于中度持续性哮喘的患儿 在ICS基础上添加另一种药物优于增加ICS剂量 而吸入长效 2受体激动剂 LABA 是目前被研究最多的添加药物 GINA2005 证据级别B 联合治疗 Yes 世界上第一个复方制剂产品 舒利迭 吸入长效 2受体激动剂 沙美特罗 吸入激素 丙酸氟替卡松 准纳器 舒利迭协同作用的临床疗效 对肺功能的作用是叠加还是协同 Kavuruetal JAllergyClinImmunol2000 30 20 10 30 70 天数 0 和基础值比较清晨PEF变化均值 L min 7 21 42 63 84 沙美特罗 安慰剂 50 40 20 0 10 60 14 35 56 77 28 49 70 舒利迭 沙美特罗 氟替卡松 50 100 FP100 C A B或C A B C B A L min 天 舒利迭50 250微克每日两次 同时分别吸入氟替卡松250微克沙美特罗50微克 舒利迭50 250与同时分别吸入氟替卡松和沙美特罗平均清晨PEF值改变的比较 协同作用 使用舒利迭 准纳器 后 药物可等比均匀地沉积在气道 使得协同效果得到增强 主要终点 清晨呼气流量峰值 PEF 差异 12 9L minp 0 001 BatemanATS2005 呼气流量峰值 PEF L min 周 开放期双盲期 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 420 导入 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 沙美特罗 氟替卡松50 250 GINA lobalitiativeforsthma 2006新版 关键信息 哮喘临床控制基于哮喘临床控制的哮喘管理 哮喘管理模式 评估哮喘控制水平 为达到哮喘控制的治疗方案 使用哮喘管理工具评估哮喘控制 哮喘的临床控制 新版指南强调 根据临床控制状况进行哮喘管理 而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘管理 这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步大多数患者可以实现哮喘的治疗目标 即达到并维持哮喘的临床控制 GOAL研究证实 哮喘临床控制的定义 无 或最少 症状 包括活动受限无夜间症状无 最少 需接受急救治疗最少 很少发生 哮喘急性加重肺功能正常或接近正常 哮喘的临床控制 基于哮喘临床控制的哮喘管理 哮喘管理模式 基于哮喘临床控制的哮喘管理 为达到哮喘控制的治疗方案 控制 确定并维持最低控制剂量 部分控制 考虑升级治疗以达到哮喘控制 未控制 升级治疗直至达到哮喘控制 急性加重 按急性加重治疗 基于哮喘临床控制的哮喘管理 评估哮喘控制水平 以控制哮喘临床特征 肺功能为目标的治疗 GINA ICS的等效剂量 CFC 氟氯化碳气雾剂 DPI 干粉吸入剂 基于哮喘临床控制的哮喘管理 1 2 3 4 5 GARD GlobalAllianceAgainstChronicRespiratoryDiseases 防控慢性呼吸道疾病全球联盟世界卫生组织JBousquet RDahl N Khaltaev 防控慢性呼吸道疾病全球联盟 GARD 启动新闻发布会 钟南山 中国 慢性呼吸道疾病在中国是一重大问题SHurd 美国 慢性呼吸道疾病的负担NKhaltaev 世卫组织 从分散的慢性呼吸道疾病防控体系走向防控慢性呼吸道疾病全球联盟JBousquet 法国 GARD的行动计划MBoland 爱尔兰 健康促进与慢性呼吸道疾病预防JWalsh 美国 患者的期望 钟南山 中国 2006年3月28日北京慢性呼吸道疾病在中国是一重大问题 慢性疾病在中国造成的影响 中国所有死亡病例中有79 死于慢性疾病中国2005年死亡人数 9 427 000慢性疾病死亡人数 7 471 000今后10年中国将有超过8 000万人死于慢性疾病 中国城市十大死亡原因 2003 中国农村十大死亡原因 2003 SuzanneS Hurd 美国 慢性呼吸道疾病的负担 世界卫生组织估计 全球有超过10亿人遭受慢性呼吸道疾病的折磨在所有国家它们的发病率在上升 病情愈发严重给个人和社会造成巨大社会经济负担在所有国家 慢性呼吸道疾病 被人认识不足诊断不足治疗不足 慢性呼吸道疾病 一个日益严重的全球公共卫生问题 慢性呼吸道疾病 CRD 慢性呼吸道疾病 CRD 全球发病率哮喘 3亿过敏性鼻炎 4亿慢性阻塞性肺病 8 000万中度到严重病 数百万轻度病例 吸烟 环境中吸烟 尾气 废气 室内外污染 患慢性阻塞性肺病的高危因素 营养社会 经济状况感染 NKhaltaev 世界卫生组织 从分散的慢性呼吸道疾病防控体系走向防控慢性呼吸道疾病全球联盟 世界卫生大会决议第53款第17条 第53次世界卫生大会承认由慢性呼吸道疾病所引起的巨大人类苦难并要求世界卫生组织总干事继续将防控慢性呼吸道疾病的工作放在优先的地位把特别重点放在发展中国家和其他贫困人群2000年5月由全部191个世界卫生组织成员国同意通过 哮喘干预措施带来的健康益处 哮喘指数 基数100 1981年 Reimbursement哮喘住院天数死亡率 年 350 300 250 200 150 100 50 0 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 Haahtelaetal Thorax1998 GARD的具体目标 提出一个考虑到共同发病率的渐进的 综合的防控慢性呼吸道疾病建议 改进分离的世界卫生组织和非世界卫生组织类防控体系之间的合作 提高对慢性呼吸道疾病的认识 减轻慢性呼吸道疾病的负担 并根据当地的需要 制订适合本国的计划 重点放在满足发展中国家和贫困人口的需要 GARD的具体目标 保证低成本 价格合理 患者可承受的医药供应 并提供适当的诊断和监测技术 为医务人员提供适当的培训 向患者及其家庭成员 医务人员提供对慢性呼吸道疾病的教育和信息 在高收入国家 病人可以得到足够的诊断和治疗 可是诊断是不明确的 治疗也是不足够的 针对病症诊查是必要的 GARD的目标如下 较正确的诊断 治疗和患者教育 controlbydisease specificapproachcontrolbysyndromicapproachnocontrol Highincome Middleincome Lowincome ThearrowsindicatethegoalsofGARD GARD 防控慢性呼吸道疾病联盟 policy GARD 防控慢性呼吸道疾病联盟 policy 在高中等收入国家一些疾病可以得到足够的诊查和治疗 GARD会议的首要目标是提高正确诊断效率 其次是使到每位病人都能得到诊治 在好多情况下 以综合式下手诊查 是需要的 在低中等和低收入国家里及少病者可得到足够的诊查和治疗 GARD的首要目标是提高正确诊断效率 其次是使到每位病人都能得到诊治 在好多情况下 以综合式下手诊查 是需要的 在所有国家 推广健身和保健 GARD 防控慢性呼吸道疾病联盟 policy 被卫生布批准的国家行动方针 GARD国家行动方针 GARD行动方针 国内联系 呼吸系统变态反应耳鼻喉社区医生配药师其他非政府机关成员病人卫生部人员任何人士 CARD的病例诊治措施 在范围内特选曾实验过也有成绩的国家 12 05 06 06 12 06 06to12 06开始 我们为什么要提倡对哮喘防治的重视 因为哮喘防治是一个非常重要的问题 它将对许多人群产生影响 我们可以通过自己的行动对现状进行改变 这首先需要我们对它进行深入了解 才能作出更好的行动 对于社区内有效控制哮喘的基本要素就是 卫生医务人员和广大群众特别是哮喘患者大大提高对于哮喘的警惕性 目标是要为我们可以做到的事提供依据 防治策略和干预已经通过实际检验 证明是可以做到的过敏原的预防对哮喘控制是有效的绝大部分哮喘患者可以通过治疗达到有效控制 对像主要是指卫生保健人