中枢神经细胞瘤的治疗策略PPT课件

中枢神经细胞瘤的治疗策略 94例临床分析 蒋海辉 2020 4 5 1 概述 1982年由Hassoun率先报道 发病率低 位置深 毗邻重要结构 手术困难 术后并发症多 尚有许多临床问题有待归纳总结本组总结了2002年1月至2010年11月间天坛医院收治 经病理证实为中枢神经细胞瘤的患者共94例的临床资料 2020 4 5 2 一般资料 本组共94例 男性48例 女性46例 发病年龄3岁至66岁 平均29 62 8 01岁青中年发病为主 其中20岁至30岁为38例 31至40岁为27例随访时间6个月至7年 2020 4 5 3 临床表现 病史7天至2年 平均病史5 2月 颅内高压症状为主 头痛表现69例 恶心 呕吐19例其他症状 视物模糊19例 头晕17例 共济失调5例 肢体活动障碍5例 肢体感觉障碍3例 智力 记忆力减退3例 癫痫2例 语言障碍1例 昏迷1例 无症状 体征偶然发现的3例 2020 4 5 4 CT MRI CT表现为等或高密度的实性或囊实性改变 强化均匀 MR表现中 肿瘤实性部分T1WI T2WI均显示为等或高信号 肿瘤囊性部分则均表现为T1WI低信号 T2WI高信号 瘤内信号不均 常为 吹泡样 征象位于一侧脑室内61例 累及双侧脑室内18例 侵及第三脑室11例 脑室外脊髓内2例肿瘤中可见明显钙化的19例 有36例肿瘤实性部分可见明显强化肿瘤最大直径2 5至9cm 平均4 9cm 2020 4 5 5 2020 4 5 6 DSA 共有27例患者术前行DSA检查观察肿瘤肿瘤染色 供血动脉 引流静脉的形态及走行位置将肿瘤染色分为4级无染色 肿瘤不显影 轻度染色 比脉络膜显影略低 中度染色 比脉络膜显影略高 重度染色 比周围引流静脉染色深 2020 4 5 7 肿瘤染色与体积关系 2020 4 5 8 肿瘤供血动脉 肿瘤的供血动脉发生频率依次为脉络膜后内侧及外侧动脉 21 27 外侧豆纹动脉 14 27 前胼周动脉 13 27 脉络膜前动脉动脉 12 27 后胼周动脉 8 27 2020 4 5 9 肿瘤供血动脉 肿瘤为多根血管供血 当肿瘤体积较大时可为左右双侧共同供血在颈内动脉侧位像上均显示前胼周动脉被肿瘤挤压抬高 正位像上显示外侧豆纹动脉被肿瘤挤压至外上方 2020 4 5 10 a 颈内动脉侧位像显示肿瘤显著染色 脉络膜前动脉 细长箭头 及胼周动脉供血 短粗箭头 b 颈内动脉正位像 肿瘤显著染色 外侧豆纹动脉 短粗箭头 参与供血 2020 4 5 11 c d 椎动脉侧位像 肿瘤显著染色 脉络膜后内侧 外侧动脉供血 箭头所示 2020 4 5 12 肿瘤引流静脉 所有肿瘤的引流静脉均为丘纹静脉 大脑内静脉 Galen静脉 均无皮层静脉参与回流同侧丘纹静脉被肿瘤扭曲抬高 同侧的大脑内静脉 大脑大静脉增粗并被肿瘤压向下外方 由丘纹静脉及大脑内静脉构成的静脉角呈不规则扩张 2020 4 5 13 e颈内动脉侧位像显示大脑内静脉增粗扭曲 受压移位 箭头所示 f 椎动脉侧位像 大脑大静脉受压移位 箭头所示 2020 4 5 14 显微外科手术 94例患者均行开颅显微神经外科手术治疗 其中经皮层造瘘侧脑室入路48例 经纵裂 胼胝体 脑室入路44例 椎管内肿瘤切除2例肿瘤多呈灰红色 质地较软 有颗粒感 部分病例肿瘤发生钙化部分则质地韧硬有明显肿瘤边界的44例 边界不清与周围组织有粘连的48例术中出血量200 4000ml 平均出血量为821ml本组总体 肿瘤全切除65例 次全切除27例 全切除率70 7 2020 4 5 15 肿瘤质地对全切除影响 2020 4 5 16 在27例行DSA检查患者中肿瘤全切除23例 次全切除4例 肿瘤全切除率为85 2 2020 4 5 17 2020 4 5 18 术后并发症 脑积水 术后24小时内常规复查CT 有57例患者术后仍有脑积水 多数为暂时性 引流可缓解 仅13例积水严重 行分流手术 占总数的14 1 术后发生皮下积液11例 颅内感染4例 死亡2例术后引流管拔除时间平均为10 5天 1 30天 平均住院日34 7天 10 112天 2020 4 5 19 2020 4 5 20 讨论 中枢神经细胞瘤应属于以外科治疗为主的疾病 手术为首选治疗对于体积小且可完全切除的中枢神经细胞瘤 手术全切除是治愈的最佳方法肿瘤全切除后无需放疗 放疗不能提高全切除患者组的复发率及总生存率肿瘤部分切除者术后可放疗 可降低复发率 但对总生存率无影响 2020 4 5 21 血供特点 中枢神经细胞瘤血供极为丰富 术中常常遇到难以控制的汹涌出血 导致全切除困难术野不清 损伤丘脑 穹窿 深部静脉等重要结构止血困难 术后常见脑室内积血甚至脑室铸型脑积水 脑室内感染效果差 2020 4 5 22 术前DSA意义 染色程度与肿瘤大小相关 肿瘤越大 染色越明显本组54 5 的肿瘤存在双侧血管造影均可染色与韩国Paek报道不同 可能与本组体积较大有关肿瘤染色程度可对肿瘤血供及术中出血做出初步判断 做好术前备血 2020 4 5 23 术前DSA意义 肿瘤供血动脉影响手术入路选择肿瘤的多数供血动脉 如脉络膜前动脉及脉络膜后内侧动脉 前胼周动脉 后胼周动脉均从中线附近进入肿瘤经纵裂 胼胝体 脑室入路可从中线首先阻断肿瘤供血动脉 以避免汹涌的出血 可使术野清晰 减少不必要的损伤 提高全切除率 2020 4 5 24 术前DSA意义 术前DSA可显示肿瘤与丘纹静脉 大脑内静脉等深部引流静脉的位置 避免术中脑深部静脉损伤同侧丘纹静脉被肿瘤扭曲抬高 同侧的大脑内静脉增粗并被肿瘤压向下外方 由丘纹静脉及大脑内静脉构成的静脉角呈不规则扩张深部静脉损伤后果严重 导致丘脑及基底节区充血性梗死 造成术后偏瘫 昏迷或死亡保留深部引流静脉往往是手术成功的关键 2020 4 5 25 经纵裂 胼胝体 脑室入路 有利于保护深部静脉 沿中线结构进入 顺透明隔进入侧脑室后由内至外依次显露隔静脉 室间孔和丘纹静脉 以及丘纹静脉向后汇入的大脑内静脉可从中线首先阻断肿瘤供血动脉 以避免汹涌的出血 提供清晰术野经纵裂不切开脑皮质 对脑组织损伤小对双侧脑室内操作均可提供较大的灵活性 易于显露双侧侧脑室体部及第三脑室适于体积较大位于双侧侧脑室或累及第三脑室内的肿瘤 2020 4 5 26 经皮质造瘘入路 手术路径短 易于操作从侧方进入无法首先暴露及处理肿瘤供血 先瘤内减压易至出血汹涌对第三脑室及对侧脑室的显露不够充分皮质造瘘脑组织损伤较大适用于肿瘤体积不大且局限在同侧侧脑室内生长者 2020 4 5 27 术后脑积水 最常见的并发症为脑积水 文献报道术后非交通性脑积水发生率为80 86 手术中应常规行透明隔造瘘 为术后分流手术做准备 术中可烧灼脉络丛减少术后脑脊液的产生脑室内放置引流管 临时引流脑脊液可缓解脑积水部分有条件的患者行脑室内型颅内压监测 保持颅内压在正常或稍高范围内 通常7 15mmHg 2020 4 5 28 术后脑积水 当颅内压稳定 CT对比见脑室减小 室旁水肿消退时 应尽早拔除引流如患者夹闭引流后无法耐受 应尽早行分流手术对比观察手术前后的脑室扩张程度 以及室旁水肿的程度 术后室旁水肿较重的患者 常提示术后脑积水严重 常需要行分流手