松江供电分公司35kV城西站发生带电挂接地线恶性电气误操作事故造成人员严重电弧灼伤

松江供电分公司松江供电分公司 35kv35kv 城西站发生带城西站发生带 电挂接地线恶性电气误操作事故造电挂接地线恶性电气误操作事故造 成人员严重电弧灼伤成人员严重电弧灼伤 2004 年 5 月 27 日 市南供电公司松江供电分公司宋云飞 操作小班在执行 35kv 城西站城 13 水厂从运行改为开关线路检 修 编号为 00575 任务时 由于一系列严重违章 发生带电 挂接地线恶性电气误操作事故 并造成人员严重电弧灼伤 一 事故经过 一 事故经过 2004 年 5 月 27 日 9 00 宋云飞操作小班接班 根据调度 布置的工作任务 到城西站执行城 13 水厂从运行改为开关线路 检修 编号为 00575 操作 到城西站后 12 02 接到调度命令 开始执行操作 操作人为潘纪林 监护人为宋云飞 事故受伤 者 两人先到控制室在模拟图板上操作预演后即在模拟图上 进行复归 该站采用微机五防 可通过模拟操作预演和按扭复 归 达到不回送电脑钥匙操作步骤事先设置好设备状态的目的 并到现场开始操作 操作时两人取出私藏的五防解锁钥匙 边 录音边解锁操作 在一起执行完 取下城 13 水厂重合闸压板 拉开城 13 水厂开关 拉开城 13 水厂线路闸刀 操作步骤后 两 人分开 操作人在城 13 水厂线刀仓打开网门挂接地线 监护人 宋云飞则径直走到城 13 水厂母刀仓 在没有拉开城 13 水厂母 线闸刀的情况下解锁打开母刀仓网门 又未验电直接在开关母 刀侧挂接地线 造成 10kv 二段母线相间短路 引起 2 号主变过 流跳闸 监护人宋云飞被电弧严重灼伤 后送上海电力医院抢 救 经医院初步诊断为深 ii 度 70 面积烧伤 二 事故原因及暴露的问题 二 事故原因及暴露的问题 1 操作人员安全意识淡漠 不顾公司三令五申 仍我行我 素私藏解锁钥匙 且工作严重违反调度操作规程 安全规程 野蛮操作 在整个操作过程中不使用操作票 私自解锁操作 跳项操作 失去监护操作 不验电就挂接地线 2 此次事故中暴露出的一系列触目惊心的违章 充分反映 出技术纪律和规章制度的执行极其松懈 行政管理 监督不到 位 各级人员在落实安全责任制 贯彻执行制度 措施 要求 时 存在落实不到位 检查不细致 管理有漏洞的现象 三 事故后的措施三 事故后的措施 1 市南供电公司有关措施 事故发生后 市南供电公司于当日下午 3 00 召开了事 故现场会 市南供电公司各基层单位经理 生产副经理 调度 所长 安监部主任参加了会议 会上市南供电公司总经理刘忠 辉 副总经理戴征宇分析了事故原因 并提出以下要求 1 迅速将事故情况传达到每一位职工 迅速开展检查 务必用严 细 实的工作作风来落实要求 确保安全生产 要求松江公司 分公司在落实要求进行针对性检查的同时 近几天适当调整操 作工作量并做好稳定军心工作 2 为使广大职工吸取教训 在市南公司随后进行的安规考试中要求职工对该事故案例进行 分析 找出问题所在 从而使全员职工再一次看到私藏五防解 锁钥匙的危害 更进一步了解五防解锁有关管理规定 3 结合安全生产双月活动 组织进行防误操作 防人身专项检查 重点就操作班 装接班等流动性强的班组进行针对性检查 4 调整安全生产考核机制 出台市南公司补充考核规定 改变以往考核上重结果轻过程的方式 做到安全生产重结果更 重过程 使安全管理防线前移 2 公司要求各单位收到本快报后 迅速将事故情况传达到 每一个职工 认真组织学习 举一反三 结合本单位实际情况 开展防人身事故 防误操作事故专项检查 特别强调要严肃 四 大纪律 劳动纪律 安全纪律 技术纪律 调度纪律 切实 落实 四项保证 思想保证 制度保证 能力保证 技术保证 加强生产现场的安全管理和监督检查 尤其对于流动性强 小班组 分散作业人员要有针对性的措施 各单位要加大反违 章工作力度 加大对违章处罚力度 强化各级人员责任心 确 保各级安全责任