长治市职工大病医疗互助实施办法.doc

大家好，今天我们学习的内容是长治市职工大病医疗互助实施办法首先，我们先了解一下什么是职工大病医疗互助？职工大病医疗互助是由工会组织实施，职工按照单位团体参加，互济互助性质的医疗保障方式。是对全市职工医疗保障进行的有效补充，参加的职工在互助期内缴纳少量互助金即可在患重大疾病时获得一定医疗费补助。互助活动周期为一年，一般为本年度的10月1日至下年度的9月30日。本办法共有六章二十条。 第一章 互助对象第一条 凡工会组织关系隶属于长治市总工会的企业、事业、机关和社会团体的在职职工，均可参加长治市职工大病医疗互助活动。参加方式为各单位工会统一组织，按团体参加，参加人数应不少于本单位在职职工人数的，职工人数少于100人的应全部参加。本办法所述职工是指与本单位存在劳动关系（包括与单位签订了一年以上的劳动合同的农民工）的在职职工，不包括离退休职工或达到法定退休年龄的人员。不是本单位职工，不得采用挂靠等方式假冒本单位职工参加；不在本单位实际工作，不领取工资或生活费，仅在该单位挂名或留存劳资档案的不得参加。第二条 每个单位团体参加职工大病医疗互助时，必须提供以下材料：1、能够准确反映本单位现有在职职工人数的有关报表，参加单位，工会工作人员需和本单位分管人事工会人员，带本单位人事证明（比如行政事业单位带编制本，企业带工资表）。 2、长治市职工大病医疗互助活动团体申请表；3、长治市职工大病医疗互助活动人员名册（名册内容：序号、姓名、性别、年龄、身份证号码等，除书面材料外同时应报送EXCEL格式的电脑文件）。第二章 互助经费第三条 互助活动经费来源：1、职工个人缴纳的互助金；2、政府、行政和工会的补助；3、社会各界的捐赠、赞助；4、利息及其它收入。第四条 参加互助的职工必须按期缴纳互助金。互助金一经缴纳，不再退还。缴费标准为：每人每年50元。互助金原则上由职工个人缴纳。单位行政或工会可以给予一定补助。互助金缴费标准如有调整，按新标准执行。第五条 互助金每年缴纳一次，由各单位工会在接受职工参加互助时一次收取，收缴时间为每年9月30日前。第三章 组织管理第六条 市总工会成立“长治市职工大病医疗互助中心”。各县（市、区）总工会、各局委工会工作委员会、大中型企业工会、直属基层工会，设立长治市职工大病医疗互助中心代办处，以上工会的下属基层工会设立代办点，代办处、代办点要配备代办员。代办处、代办点、代办员接受中心的业务指导。第七条 互助活动的工作经费，由工会经费负担，按照互助金的2%从工会经费中提取。其中市总工会负担互助中心、市直单位代办处、代办点工作经费，各县（区、市）总工会及基层代办处工作经费由各县（区、市）总工会负担。第八条 职工个人缴纳的互助金由各单位工会（代办点）负责收取，并在规定时间内上缴代办处，各代办处在规定时间内上缴中心。第九条 各单位工会在接到职工的补助申请和相关材料后，应随时受理，将符合条件的及时上报代办处，代办处应在15日内审核完毕并上报中心。中心在接到代办处的补助申请和相关材料后，须在90天内审批办理终结。第十条 中心对全市的互助经费实行统一管理、统一审批、统一支付、统一核算。第四章 补助申请与核算标准（这一章也是今天学习的重点） 第十一条 职工大病医疗互助金用于补助职工大病住院治疗和慢性病治疗费用。第十二条 职工申请补助时，应由单位工会负责统一到代办处办理，并提供以下资料：1、加盖基层代办点、代办处公章的长治市职工大病医疗互助金申请表；2、申请人身份证复印件；3、出院证、诊断证明（出院证上如果能写清诊断证明也可以，例如北京安贞医院开出的就是出院诊断证明书）4、山西省城镇职工医疗保险医院住院结算收据（也就是医保结算单）5、住院费用清单（也就是费用明细）以上资料一般收取原件，如果原件用于办理医疗保险、大病统筹等事宜，收取加盖留存原件单位公章的复印件（谁收取原件谁盖公章，出院证、诊断证明、医保结算单盖全章，费用清单盖骑缝章）。数次住院需逐次提供第三项到第五项的资料。6、其他情况：（1）有骨折等外伤的职工，排除工伤、交通事故等有第三方赔偿责任的情况，还需提供单位证明及病例首页（首页有医生口述）。（2）提供新农合、虚拟街道、灵活就业医保结算单的患病职工，县级工会应到该单位调查是否本单位人员，排除挂靠情况后，还需提供单位证明、至少三个月的工资表或劳动合同。第十三条 职工大病医疗互助患病职工资料核算方法说明1、职工大病医疗互助的补助计算基数=治疗总费用非补助计算范围费用根据城镇职工、虚拟街道、灵活结业医保结算单中的数据进行核算：费用合计其中自费医疗费用=补助计算基数；根据新农合医保结算单中的数据进行核算：费用合计不予补助费用=补助计算基数（这个问题几乎每个来报销大病的职工都会问道）。2、治疗总费用=医保支付金额+个人实际负担费用根据城镇职工、虚拟街道、灵活就业医保结算单中的数据进行核算：个人实际负担费用=治疗总费用医保支付额（医保支付额包括基本基金支付金额（这个就是医保单报销的金额）、大病基金支付金额（这个是花的钱多，医保中心封顶后会自动转到大病中心进行报销）、公务员补贴支付金额（这个一般市里才会有）；根据新农合医保结算单中的数据进行核算：个人实际负担费用=治疗总费用实际补助金额。特别注意的是，核算补助金额高于个人实际负担费用时，按个人实际负担费用进行补助。第十三条 参加大病医疗互助的职工，在互助期限内，因患病在当地医保部门（或互助中心）确定的医疗机构住院和门诊治疗，经医保部门（或互助中心）确定的医疗机构批准转院在外地医院住院和门诊治疗，并且一次性住院、数次住院费用或慢性病治疗费用分别达互助补助金起付标准的，均可申请领取大病医疗互助补助金。1、一次性大病住院互助补助金起付标准为住院总费用达到15000元。补助标准为：在三级医疗机构住院治疗，一次性住院费在15000元（含15000元）以上的，按补助金计算基数的13%进行补助；在二级及其以下医疗机构住院治疗的，在上述补助比例基础上增加2个百分点为15%；转院在外地医院住院和门诊治疗的在上述基础上降低3个百分点为10%。2、数次大病住院互助补助金起付标准为医疗总费用达到20000元。补助标准为：在三级医疗机构住院治疗，数次性住院费在20000元（含20000元）以上的,按补助金计算基数的13%进行补助；在二级及其以下医疗机构住院治疗的，在上述补助比例基础上增加2个百分点为15%；转院在外地医院住院和门诊治疗的在上述基础上降低3个百分点为10%。在这里我特别说明一下：属于三级医院的有：长治医学院附属和平医院，长治医学院附属和济医院，长治市人民医院，长治市第二人民医院，长治市中医院，长治市中医研究所附属医院，长治市妇幼保健院，潞矿总医院为三级医院，核算比例为13%，既补助计算基数*13%属于二级医院的有：长钢医院、城区医院等县区医院为二级医院，核算比例为15%。外地医院核算比例为10%，既补助计算基数*10%3、慢性病治疗费用（包括慢性病门诊费用和住院治疗费用），慢性病门诊费用互助补助金起付标准为医疗费用达到20000元。按计算基数的8%进行补助。慢性病门诊费用必须有慢性病鉴定表和门诊费用明细。慢性病住院费用达到住院起付标准的按住院核算比例进行核算，慢性病门诊费用不与住院费用交叉累加，达到起付标准后单独核算，但补助金额和住院补助金额累计不得超过30000元封顶线。本办法所述慢性病是指长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理暂行办法所规定的17种慢性病，必须经过当地医保部门审批认定。7、在一个互助期内，患病职工最高补助额不超过30000元8、患病职工一次性住院期间跨两个互助期并且两期互助活动均参加的，按住院天数较多的一期的规定核算;只参加其中一期的，只对该互助期内的费用进行补助，按在该互助期内住院天数占总住院天数的比例进行核算。第十四条 职工大病医疗互助的补助范围和补助金计算基数与长治市职工基本医疗保险的统筹基金支付范围一致，即医疗费项目在山西省城镇职工基本医疗保险用药目录、山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目、山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准规定之内。补助金计算基数为医疗费总费用扣减不在上述范围内的项目。 第十五条 职工申请补助，必须在医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起日内提出，逾期中心不再受理。第五章 除外责任第十六条 为了杜绝不符合条件的人员带病挂靠参加，套取补助金的行为，从第九期开始设定补助免责期。新参加人员（就是上期未参加人员），本期前三个月以内发生医疗费用不予补助，三个月后发生的医疗费用按规定予以补助。第十七条 发生以下情形的，不给予互助金补助：1、工伤、职业病、生育所发生的医疗费用；2、因意外伤害、交通事故、医疗事故等赔偿责任的医疗费用；3、有欺诈、作弊行为；4、非本单位人员假冒本单位人员参加的;