胺碘酮联合直流电复律治疗室上性心动过速的临床研究.docx

修改意见：1、总例数76，请修改全文数据；2、“根据麻醉要求”这句话表达不清，或改为“根据情况对病人进行麻醉”。胺碘酮联合直流电复律治疗室上性心动过速的临床研究【摘要】目的：探讨胺碘酮联合直流电复律治疗室上性心动过速的临床疗效。方法：将我院收治的76例室上性心动过速患者作为研究对象，使用随机数字表法分为两组（每组38例），对照组患者使用心律平联合直流电复律进行治疗，观察组使用胺碘酮联合直流电复律治疗，对比两组患者的治疗效果。结果：治疗后，两组的各项指标均明显降低且组间比较无显著性差异，P0.05；观察组的平均复律时间明显长于对照组，P0.05）。结论：在室上性心动过速的临床治疗中，联合应用胺碘酮和直流电复律进行治疗，能够有效纠正心动过速，提高室上性心动过速复律成功率，且无明显不良反应，并且具有适用范围广的优点。【关键词】室上性心动过速；直流电复律；胺碘酮；心律平 室上性心动过速是临床较为常见的一种心律失常类型，指的是传导和起源不局限于心室内的心动过速，其具有突然发作、突然终止的特点，任何性别、任何年龄人群均可发病，且心动过速持续时间可长可短1。室上性心动过速患者多无器质性心脏病变，但也有部分患者存在高血压心脏病、冠心病、瓣膜病等器质性心脏病。本病的临床表现会因心室率加快程度、持续时间长短、原发病严重程度的不同而不同，其常见的临床症状包括头晕、心悸、乏力、血压下降、晕厥、抽搐发作等2。在室上性心动过速发作时，要及时地采取有效处理措施，以免因窦房结自律迟迟不能恢复而出现心跳骤停甚至死亡。胺碘酮是临床治疗心律失常的常用药物，直流电复律也是治疗心律失常的常用手段，我院在室上性心动过速的临床治疗中联合应用了胺碘酮和直流电复律，并取得了较为满意的效果，现报道如下。1 一般资料与方法1.1 一般资料研究对象为我院在2012年6月2016年6月收治的76例室上性心动过速患者，所有患者均经心电图检查明确诊断为室上性心动过速。心电图特点：心率150250次/min，节律规则；QRS波形态在室内差异性传导或原有束支传导阻滞时异常，其余时候形态正常；逆行P波导联倒置埋藏在QRS部分，P波与QRS波的关系固定；心动过速多由一个房性期前收缩触发而突然发作。使用随机数字表法分为两组（n=38）：对照组男15例，女23例，年龄1885岁，平均（58.24.7）岁，其中单纯性室上性心动过速18例，风湿性心脏病1例，冠心病7例，扩张性心脏病1例，肺心病2例，心肌炎1例，预激综合征7例，其他1例。反复发作型室上性心动过速21例。NYHA心功能分级：级31例，级1例，级4例，级2例。观察组男14例，女24例，年龄1982岁，平均（59.45.7）岁，其中单纯性室上性心动过速17例，风湿性心脏病1例，冠心病5例，扩张性心脏病2例，肺心病1例，心肌炎2例，预激综合征9例，其他1例。反复发作型室上性心动过速22例。NYHA心功能分级：级37例，级5例，级9例，级3例。两组患者的一般资料对比无显著性差异（P0.05），有可比性。1.2 方法两组患者入院后常规进行血压监测、心电监护，并建立静脉通路，予以氧气吸入。（1）对照组：静脉应用心律平（盐酸普罗帕酮片，陕西渭南华仁制药有限责任公司，国药准字H20054953），将20ml浓度为5%的葡萄糖液与70mg心律平混合后，静脉推注，推注时间不得短于10分钟。用药后30分钟，如果室上性心动过速得不到改善，则重复用药1次，若用药3h后仍无效，则进行直流电复律。电复律方法：将患者取平卧位，充分暴露胸壁，连接好除颤器导线，使用前检查仪器性能是否良好。打开电源开关，选择R波较高导联进行示波观察，根据情况对病人进行麻醉，将电击能量设置为100150J，电击复律，电击一次未转复者，可重复电击，但电击次数不得超过三次。（2）观察组：静脉应用胺碘酮（黑龙江迪龙制药有限公司，国药准字H20052294），将20ml浓度为5%的葡萄糖液与150mg胺碘酮混合后，静脉推注，推注时间不得短于10分钟。用药后30分钟，如果室上性心动过速得不到改善，可将300mg胺碘酮与250ml浓度为5%的葡萄糖液混合后，静脉泵注，滴速1.22.4mg/min。心律失常终止时，停止用药，若用药3h后仍无效，则进行直流电复律。电复律方法与对照组相同。1.3 观察指标 （1）记录两组患者治疗前后的SBP（收缩压）、DBP（舒张压）、心率变化；（2）记录、比较两组的平均复律时间；（3）评价两组的治疗效果：用药或电复律30min后，心率降至100次/min，为复律成功；治疗30min后，患者心率仍高于100次/min甚至有加重，为复律失败。（4）观察两组患者治疗期间的不良反应情况。1.4 统计学方法研究数据处理运用SPSS20.0软件，计数、计量资料分别以%、表示，数据比较分别进行x2检验和t检验，P0.05）；治疗后，两组的各项指标均明显降低，并且组间比较仍无明显差异，P0.05（表1）。表1 两组患者治疗前后的SBP、DBP、心率比较（，n=38）组别SBP（mmHg）DBP（mmHg）心率（次/min）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组148.5118.12106.1416.3277.2517.5468.3512.14146.5216.5288.1014.28对照组146.8719.10104.5717.2579.4116.5869.5413.29147.0417.5787.7413.81t0.3840.4070.6320.4150.1490.127P0.050.050.050.050.050.052.2 平均复律时间 对照组的平均复律时间为（12.84.7）min，观察组为（23.26.9）min，观察组患者的平均复律时间明显长于对照组，t=9.034，P0.05）。表2。表2 两组患者的治疗效果对比n(%)组别例数药物复律成功电复律成功复律总成功率/%观察组3830（78.95）6（15.79）94.74对照组3830（78.95）5（13.16）92.11x20.0000.2790.563P0.050.050.052.4 不良反应 治疗期间，观察组共有5例出现不良反应，对照组共有3例出现不良反应，两组的不良反应发生率对比无明显差异（P0.05），见表3。对于发生血压过低、心动过缓的患者，在立即减缓胺碘酮推注或静滴速度后症状明显缓解，心肌酶升高患者在停药后逐渐恢复正常。两组患者在用药期间均未出现恶性心律失常、心功能恶化、急性心功能衰竭等严重不良反应。表3 两组患者的不良反应情况比较n组别(n)血压过低心动过缓心肌酶升高总发生率/%观察组(38)12213.16对照组(38)1117.89x21.475P0.053 讨论目前，临床治疗室上性心动过速的方法主要有四类3：一是物理治疗，治疗原理为刺激兴奋迷走神经，来调节心跳节律；二是药物治疗，心律平、胺碘酮等都是临床常用的抗心律失常药；三是电复律，该方法通常在患者药物治疗无效，或发生血流动力学改变时使用，以尽快复律；四是射频消融治疗，该方法主要通过射频消融技术来改良房室结，以达到治愈心律失常的效果。在这四类治疗方法，临床最为常用的仍是药物治疗的电复律治疗。抗心律失常药物共分为四类，类是钠通道阻滞剂，该类药物通过抑制钠通道开放 来降低快反应细胞的上升速度，延长传导下降有效不应期，最终达到降低自律性的目的4；类是受体阻滞剂，该类药物通过阻滞2肾上腺素能受体来达到减轻由2受体接到的心律失常的目的；类是动作电位延长剂，该类药物能够对钠、钾、钙通道发挥阻滞作用，通过多通道阻滞来延长有效不应期及动作电位，达到降低心脏自律性的目的5；类是钙通道阻滞剂，该类药物是通过阻滞心肌细胞的钙通道，来抑制钙通道接到的兴奋收缩耦联，从而达到减慢房室结、窦房结传导，降低心脏自律性的目的6。心律平是类抗心律失常药，其主要通过抑制钠离子及钙离子通道来减慢传导，使心肌细胞的自律性降低，对房室结、窦房结、浦肯野纤维传导加以抑制，最终达到转服室上性心动过速的效果。该药物具有静脉用药见效快、疗效好等优点，是治疗室上性心动过速的常用药物7。但是心律平在高浓度是会产生负性肌力作用，大剂量用药会对左心室功能发挥抑制作用，并且还会增加急性心肌梗死后患者的病死率，所以并不适用于心功能不全、严重器质性心脏病及AMI患者。胺碘酮属于类抗心律失常药物，其兼具了其他三类抗心律失常药的电生理作用，其能降低浦肯野纤维自律性，使浦肯野纤维房室结及其旁路传导的速度减缓。静脉应用胺碘酮后，会立即发生明显的房室结传导时间及不应期延长，同时该药物还能够发挥外周血及冠脉扩张作用，从而保障心脏充足的血供8。另一方面，胺碘酮还能够有效保护心肌细胞膜，降低心肌耗氧量。胺碘酮从20世纪90年代初开始被广泛用于心律失常的临床治疗，临床实践也证实胺碘酮能够有效控制心律失常，同时降低恶性心律失常的发生风险。国内有文献报道9，阵发性房颤患者应用胺碘酮的转复律最高在6892%之间，而对于器质性心脏病引起的心律失常，胺碘酮的临床疗效也要明显优于其他几类抗心律失常药。室上性心动过速的发病机制为冲动频率异常和冲动传导异常（即折返机制）。直流电复律是治疗心律失常最为有效的方法，其治疗心律失常的原理为10：通过胸壁向心肌放电（直流电），这些电流能够使部分的心肌纤维除极，破坏折返环路，从而达到中断心律失常的目的。有调查数据显示，室性心动过速进行直流电复律的成功率可达到90%以上，本次研究结果也显示两组患者经直流电复律后，复律成功率分别达到了94.74%和92.11%，这与前述调查结果相吻合。本次研究结果显示，两组患者治疗后的SBP、DBP、心率及复律成功率对比均无明显差异（P0.05）。说明胺碘酮与心律平治疗室上性心动过速的临床疗效相当。在复律时间方面，观察组患者的复律时间明显比对照组更长（P0.05）。但是由于胺碘酮几乎没有负性肌力作用，不会对左心室功能发挥抑制作用，并且还能有效扩张冠脉，所以会大大降低恶性心律失常的发生风险，其用药安全性理论要比心律平更好，本次研究结果无明显差异可能与本次研究的样本较小有关。综上所述，在室上性心动过速的临床治疗中，联合应用胺碘酮和直流电复律进行治疗，能够有效纠正心动过速，提高室上性心动过速复律成功率，且无明显不良反应，并且具有适用范围广的优点。【参考文献】1 李博.胺碘酮治疗54例心力衰竭合并快速型室上性心动过速的临床疗效观察J.中国实用医药,2013,(33):170-171.2 莫丕立.室上性心动过速128例药物治疗效果分析J.广西医学,2011,33(10):1314-1315.3 孙莉姬,雒云祥.胺碘酮联合电复律治疗急性心肌梗死并发反复室上性心动过速1例J.临床和实验医学杂志,2011,10(4):302.4 易辉,梁晋川,吴音等.胺碘酮联合倍他乐克治疗室上性心动过速伴高血压的疗效J.中国循证心血管医学杂志,2012,4(6):547-548.5 曹希成.胺碘酮治疗心力衰竭合并快速型室上性心动过速的临床分析J.中国医药科学,2012,2(13):76,79.6 陈倩,刘景峰,陈锋等.多巴胺治疗阵发性室上性心动过速伴低血压30例效果观察J.海南医学,2012,23(22):56-58.7 Philips,B.,Berger,R.D.,Marine,J.E. et al.Response to atrial extrastimulus during supraventricular tachycardia: What is the mechanism?J.Journal of cardiovascular electrophysiology,2013,24(3):359-363.8 Brembilla-Perrot,B.,Moulin-Zinsch,A.,Sellal,J.M. et al.Impact of transesophageal electrophysiologic study to elucidate the mechanism of ar