护士资格考试备考辅导川畸病患儿标准护理计划

川畸病患儿标准护理计划皮肤粘膜淋巴结综合征又称川畸病，是一种病因未明的幼儿高发的血管炎综合征。临床特点为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大，多数自然康复。心肌死是其主要死因。常见护理问题包括：体温升高；皮肤粘膜受损；有体液不足的危险；舒适的改变：关节肿痛；潜在并了症心血管病变；家属焦虑。体温升高相关因素与疾病本身有关。主要表现体温超过正常范围。患儿呼吸、心率加快，面色潮红，口干。护理目标体温降至正常范围。由高热引起的身心不适减轻或消失。护理措施评估高热的程度：低热：体温在37.5-37.9oC；中等热：体温在38-39oC；高热体温在39.1-40.9；超热：体温在41以上。保持室温在20-22湿度为50%-60%，保持病室空气流通、新鲜，冬天每天开窗通风3-4次。高热时卧床休息，限制其活动量。每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，高热者遵医嘱物理降温或药物降温，半小时后复测体温，观察体温下降情况并做好记录。保证足够液体摄入，按体温每升高1，每天增加液体量mL/kg计算。给予高热量、易消化、清淡的流质或半流质饮食。退热期出汗较多，及时更换衣服，保持衣服、床褥清洁、干燥。重点评价体温是否降至正常范围。由高热引起的身心不适是否减轻或消失。皮肤粘膜受损相关因素与疾病本身有关。主要表现皮疹。手足皮肤广泛硬性水肿，指趾呈梭形肿胀。双眼球结膜充血。口腔咽部粘膜呈弥漫性充血，唇红干燥，舌乳头突起呈扬梅舌。护理目标患儿口唇及皮肤粘膜无破损或破损好转。护理措施评价皮肤粘膜受损程度，观察患儿口、唇皲裂及皮肤脱屑情况，并予积极处理。皮肤皲裂者涂消毒石蜡油。口腔粘膜溃疡处可涂碘甘油消炎止痛。指导患儿及家属当患儿指趾末端脱屑时，应让其自然脱落，不要用手去拉扯脱屑，以免出血。保持患儿安静，避免哭吵，以免加重皲裂。修剪患儿指甲，并告之患儿勿搔抓皮肤。给予少渣、易吞咽的饮食，禁生冷、辛辣、质硬的食物，以减少对口腔粘膜刺激或因增加咀嚼难度致面部皲裂处出血。衣服应柔软，以减少对皮肤的摩擦。及时更换床单，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑，减少对皲裂处皮肤病的损伤。口腔粘膜有损害者，应做好口腔护理，每天用盐水或朵贝液清洁2次，保持口腔清洁，嘱餐前、睡前漱口。重点评价患儿皮肤粘膜是否破损及破损有无好转。减少皮肤、粘膜损伤的措施是否落实。有体液不足的危险相关因素体液摄入不足，进食量少。发热引起代谢增加。主要表现患儿皮肤粘膜干燥、口干，食欲降低。护理目标患儿皮肤无脱水象，粘膜保持湿润。患儿水电解质平衡。护理措施评估患儿体液状态，有无口干、唇干燥，皮肤有无光泽等，遵医嘱准确静脉补液。保持病人室适当的温、湿度，空气干燥可在室内地面多洒水，以维持湿度。用物理或药物方法将患儿体温控制在38以下。鼓励患儿多饮水，必要时鼻饲流质饮食。监测血清钾、钠、氯、钙、尿素氮，二氧化碳结合率等。必要时记录24小时出入水量。重点评价观察患儿皮肤粘膜是否湿润，弹性是否良好。监测患儿水、电解质是否平衡，血清E6A等值是否正常。舒适的改变：关节肿痛相关因素关节腔内有浆液渗出。关节肿胀。主要表现患儿关节红、肿、热、痛，功能障碍。护理目标患儿关节肿痛减轻或消失。护理措施陪伴患儿，承认期疼痛的存在，倾听其关于疼痛的诉说。鼓励患儿与同室病友交朋友、玩玩具，组织患儿到期娱乐室看电视、看图画、书，分散患儿的注意力。尽量提供安静、舒适的住院环境，不要打扰患儿的睡眠。尽可能卧床休息，关节制动，利用枕头、气圈、毛毯等来支持疼痛部位，以使肌肉放松。遵医嘱给予患儿按摩或止痛药物。口服阿司匹林时应观察药物副作用，注意有无出血倾向。重点评价患儿关节肿痛是否减轻或消失。潜在并发症心血管病变相关因素与疾病本身有关。主要表现心动过速，心脏杂音、奔马律，心音低钝，心电图异常。护理目标及早发现心血管系统病变出现的症状和体征。护理措施急性期绝对卧床休息。密切观察患儿血压、脉搏、呼吸、面色、神志等变化。避免对患儿的突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中的治疗和护理等。观察心脏的情况及功能：有无心动过速、心律不齐、心音异常，有无心脏杂音等，如有异常，应及进报告医师联系做心电图。重点评价患儿是否出现心血管病变的症状和体征。家属焦虑相关因素缺乏对疾病的正确认识。缺乏医疗信息。主要表现家属不能控制自己人情绪，易激动，自责，退缩。护理目标家属对疾病有正确的认识。家属的焦虑程度减轻。护理措施热情接待及关心家属，了解其对患儿病情掌握的程度及需要了解的知识。与家属解释疾病治疗方案、护理注意事项及疾病的自然过程，使之能得到有关的知识，减轻心理压力及焦虑情绪。关心患儿的一切，包括治疗、护理、饮食、娱乐与学习，让家属真实体会到医务人员对孩子的爱心，消除其紧张心理。告知家属不良的情绪会直接