个案护理88218PPT课件

落实临床护理服务质量14条 个案分享 1 改进护理质量评价体系 以患者结局为导向 追踪患者临床护理服务全过程质量 改进临床护理质量检查及评价方法 引导护士掌握临床护理服务全过程14条 2 案例分析 3 4 1 做好入院患者护理 2 协助医生体格检查 3 严密观察病情动态监护患者 4 提出护理问题关注风险并发症和副作用 5 准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全 6 对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点 7 由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性 8 规范治疗 深化专科护理内涵改善患者结局 9 根据病情和自理能力安排患者生活护理 10 提供教育指导 关注患者安全 疗效和心理 11 督导患者康复训练 12 以患者感受为主导改善服务 13 落实医院感染预防与控制措施 14 出院随访和延续护理 临床护理服务全过程 4 基本资料 床号 5床姓名 邓某年龄 60岁入院诊断 1 子宫 脱垂2 阴道前壁 膨出3 型糖尿病入院时间 2014年03月4日9 00步行入院 主诉 发现阴道肿物脱出7 年 加重2 年病历特点 已婚育龄女性 孕3产3均为家中分娩既往史 糖尿病史6年 胰岛素治疗一年过敏史 无月经史 初潮14岁 7 30 现闭经11年文化程度 文盲职业 无 5 治疗经过 转归 完善术前准备于2014 03 8在连续硬膜外麻醉下行阴式全子宫切除术 阴道前壁修补术 患者术后康复良好于2014 03 15出院 6 一 入院护理 原文导读 14 1做好入院患者的护理 妥善安排病房与床单位 帮助其尽快熟悉环境 及时通知管床医师初步诊治 入院前获取患者信息 根据病情合理安排 责任护士应全面 正确评估 如何评估 7 一 入院护理 入院评估 生命体征 T36 2P64次 分R20次 分BP 119 77mmHg体重57kg 设备 器具测量 一般状况 发育正常 营养一般 神志清楚 自主体位 查体合作 观察 皮肤情况 全身皮肤无苍白 黄染 水肿 出血 观察 肺部情况 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 护理体查 心脏情况 心率64次 分 率齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 护理体查 腹部情况 腹平软 肝肋下未及 肝区及双肾区区叩击痛 肠鸣音正常 护理体查 专科检查 外阴发育正常 已婚已产 前庭大腺正常 宫颈及部分宫体脱出阴道外口 宫颈内口见破溃 触之出血 子宫体萎缩 病历资料 辅助检查 港大医院TCT及HPV正常 病历资料 8 社会环境 心理领域评估 社会支持 与配偶 儿子 媳妇同住 儿子工作个体户经济情况 自费 经济情况好社交活动 与邻居相处融洽 性格开朗个性强势 9 一 入院护理 1 床位 靠近护士站 高龄 手术 2 介绍病区环境及规章制度 方言3 通知医生及时诊治4 专科评估 宫颈及部分宫体脱出阴道外口宫颈内口见破溃 触之出血 病历资料相符性 记录 10 二 协助医生检查 原文导读 安排患者各种实验检查 采集标本 联系预约特殊检查 跟进检查 检验或影像学结果 及时报告医生 熟练掌握危急值报告项目及处理 观察患者身体活动能力和自理能力 按照首次护理单的护理项目 做好观察 测量 评估和记录 1 实验室检查 D2聚体 下肢静脉血栓2 影像学检查 B超 空腹与饮水 安排检查顺序 如何预防低血糖 3 专科检查 阴道镜检查 预约 11 二 协助医生检查 如何避免患者检查当日勿进食 12 三 严密观察病情 动态监护患者 原文导读 14 3严密观察病情 动态监护患者 责任护士应根据专科专病特点和个体化需求 明确每个病例的病情观察重点 连续 全面 及时 动态实施观察 主动询问患者感觉 受 细致观察患者脸色 情绪 饮食 排泄等基本生理改变 阅读患者体温单 医师记录 护理记录 及时收集患者检验 影像学等客观资料 发现病情变化要及时判断好转或加重 13 三 严密观察病情 动态监护患者 1 监测生命体征2 实验室检查 糖化血红蛋白9 8 空腹血糖波动 4 8 7 8mmol L餐后血糖监测5 6 14 9mmol L 血糖控制 3 子宫脱垂部位的观察 受损部位 14 15 四 准确执行诊疗计划和医嘱 原文导读 14 4准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效与安全 护士掌握和理解医嘱的目的 及时准确落实各项治疗措施 加强与医师沟通 反映患者治疗效果和需要 提出护理级别的建议 做好药物治疗 观察与预防副作用 明确使用药物的作用与副作用的观察重点 正确安排药物配制与使用的时间 做好围手术期护理 促进患者术后早期康复 正确运用支持患者内环境稳定的护理措施 解决患者生理和治疗需要 16 四 准确执行诊疗计划和医嘱 1 做好医护联合查房 及时掌握病人的诊疗计划 合理安排工作 查房时间 早八点后 明确患者手术时间 手术前检查及治疗 护理 立即落实医嘱开出时间 11点 病人收治高峰 工作被动 2 正确的执行医嘱合理的安排护理治疗 17 四 准确执行诊疗计划和医嘱 2 1手术前准备 常规准备 备皮 更衣 头发 编辫子 阴道准备 阴道灌洗 子宫脱垂 肠道准备 清洁灌肠 如何评价灌肠的效果 灌肠液容量 因人而异 饮食改变 排便频繁 防跌倒 量表评分 导尿 经阴道手术 手术室完成 18 四 准确执行诊疗计划和医嘱 2 2手术当日 填写手术交接核查单带入手术物品准备术前医嘱执行 抗生素的使用 准时手术 19 五 提出护理诊断 满足整体需要 原文导读 14 5提出护理诊断 增强治疗成效 责任护士要把护理定位在观察 评估 判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题 伤病 的反应 根据患者症状 体征 病史 认知 实验室或影像学数据 诊断 医嘱 心理和社会反应及病程进展和病情变化趋势 提出护理诊断 判断治疗效果 关注治疗风险和副作用 尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能 情感 社会等整体方面带来的改变和个性化需求 20 术前护理问题 预防压疮的发生 21 五 提出护理诊断 满足整体需要 22 五 提出护理诊断 满足整体需要 23 六 个体化的护理计划 要求 对疑难症患者制定全面个体化的护理计划和护理重点 生活护理 教育指导 心理护理 功能锻炼 术前功能锻炼指导 由卧到坐 由坐到蹲 由蹲到立 由立到行 术前完成 预防下肢静脉血栓 踝泵运动 频次 剂量 时间启用基本生活能力评估表 BADL 24 七 评价与核准患者护理计划 要求 由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性 护理计划包括 护嘱 护理观察空白处项目 专科护理单 首次护理评估单处护理重点 关注护理记录的适时性 25 八 深化专科护理内涵 改善患者结局 原文 14 8规范使用激素 抗菌药物和肿瘤化学治疗等特殊药物 规范使用肠道外营养疗法 输血法等 深化专科护理内涵 改善患者结局 26 八 深化专科护理内涵 改善患者结局 1 专业的体位改变 术后三个月内避免增加腹压的动作 2 指导盆底功能训练 避免尿失禁发生 27 九 根据病情和自理能力 安排患者生活护理 原文导读 14 9根据病情和自理能力 安排患者生活护理 安排患者饮食 个人卫生 卧位和身体活动 排泄等护理 增进患者舒适 鼓励术后患者早期活动 早期恢复生理功能和自理能力 根据病情和自理能力调整护理级别 28 九 根据病情和自理能力 安排患者生活护理 29 九 根据病情和自理能力 安排患者生活护理 重点 饮食 个人卫生 卧位 活动 排泄等护理 鼓励术后患者早期活动 30 十 提供教育指导 关注患者安全 疗效和心理 一 选择关键时点开展健康教育入院 环境介绍 规章制度各项检查 治疗前后 特殊检查 治疗 手术前 后 功能锻炼 体位改变出院前二 关注患者安全 31 跌倒的预防 32 十一 早期活动和康复训练 原文 14 11督导患者康复训练 根据患者病情和治疗特点 制定康复训练计划 提供早期 个性化 量化的康复训练 明确功能锻炼的次数 活动范围 活动方式 活动顺序和活动程度提供早期 个性化 量化的康复训练计划评估是否掌握功能锻炼的正确方法 患者掌握 患者依从性 33 十二 以患者感受为主导改善服务 原文导读 14 12以患者感受为主导改善服务 最大限度减少患者身体裸露 与病人充分沟通 与患者保持目光交流 不在公共场所或与无关人员谈论患者病情 体贴入微 为行动不便患者主动提供帮助或方便 进患者病房前要敲门 营造温馨安静的环境 称呼 阿姨 患者接受度 检查 治疗 床帘失去女性特征 谈论病情的合适地点与人员 34 十三 感染预防与控制 原文导读 14 13落实医院感染预防与控制措施 执行标准预防技术 落实消毒隔离措施 准确实施无菌技术 保证患者和医务人员安全 执行标准预防技术 落实消毒隔离措施 准确实施无菌技术 护理 预防尿路感染 会阴抹洗是否规范 会阴冲洗溶液选择 高锰酸钾 碘伏 35 十四 出院护理和延续护理 原文 14 14出院随访和延续护理 经治医生和护士根据病情对出院患者提供服