深圳市托幼机构卫生保健十二大表格

表一表一 深圳市幼儿园儿童出勤登记表深圳市幼儿园儿童出勤登记表 日 期应到人数实到人数出勤率 事假人数病假人数备注 年 月 日 星期一 年 月 日 星期二 年 月 日 星期三 年 月 日 星期四 年 月 日 星期五 年 月 日 星期六 合 计 平均每日 人数 出勤率 表二表二 深圳市幼儿园儿童传染病登记表深圳市幼儿园儿童传染病登记表 处理办法 姓名性别年龄班级发病日期诊断日期疾病名称确诊单位报告日期留园隔 离观察 回家住院 返园日期 表三表三 儿童晨检 全日观察及患病情况记录表儿童晨检 全日观察及患病情况记录表 检查 日期 姓名性别年龄班级 发病 日期 家长自述异常情况 疾病 名称 诊断 日期 处理意见 返园 日期 表五表五 深圳市幼儿园儿童预防接种管理表深圳市幼儿园儿童预防接种管理表 姓名性别 出生 年月 卡介 苗 百白 破 糖丸麻疹乙肝风疹 腮腺 炎 麻风 腮 甲肝水痘乙脑流脑 表八表八 缺点矫治记录表缺点矫治记录表 姓名班级性别出生年月诊断日期症状 体征 化验矫治 复查情况 1矫治 复查情况 2 表九表九 深圳市幼儿园体格锻炼观察表深圳市幼儿园体格锻炼观察表 活动量观察 班级 姓名 性别 年龄 活动内容 体育课 户外体育活动 活动总时间 观察内容及结果 练习密度观察 班级 姓名 性别 年龄 活动内容 体育课 户外体育活动 观察结果 脸色表情出汗呼吸特征动作协调性实际练习时间活动总时间练习密度 活动前 脉搏 活动时脉搏 次 分 活动后脉搏 心率 140 160 次 分持续 分钟 最高心率为 次 分 评价 签名 日期 评价 签名 日期 表表 1 每日用餐人数记录表每日用餐人数记录表 餐 次早 餐中 餐午 点 年龄组2 3 4 5 6 合计2 3 4 5 6 合计2 3 4 5 6 合 计 全园人 数总计 星期一 月 日 星期二 月 日 星期三 月 日 星期四 月 日 人 数 星期五 月 日 表表 2 每人每日进食量登记表每人每日进食量登记表 日期餐别食物名称生食重量熟食重量生 熟系数班别开膳人数 熟食分 得量 剩余量 实际摄 入量 实际生 食量 平均每人每日 生食量 生熟系数 生食重量 熟食重量 实际生食量 生熟系数 实际摄入量 平均每人每日生食量 实际生食量 该班开膳人数 表表 5 伙食分析意见伙食分析意见 养素占热能的百分比 类别 班别 总热能 千卡 蛋白质产热 千 卡 脂肪产热 千卡 糖类产热 千卡 全 园 二 动物蛋白 植物蛋白各占总蛋白百分比 植物蛋白 克 类 别 班 别 总蛋白量 克 动物蛋白 克 谷类 豆类 蔬菜类 优质蛋白 克 全 园 三 钙磷比例 钙 磷 表表 7 壹周带量食谱壹周带量食谱 星期一 月 日 星期一 月 日 星期一 月 日 星期一 月 日 星期一 月 日 星期一 月 日 日期 品种 餐 次 食 谱 一人量 食 谱 一人量 食 谱 一人量 食 谱 一人量 食 谱 一人量 食 谱 一人量 早餐 中餐 午点 表六表六 身高 身长 体重登记表身高 身长 体重登记表 检查 年 月 日检查 年 月 日 姓名 出生 日期 性别 年龄体重 W A 增长身高 H A 增长 W H 年龄体重 W A 增长身高 H A 增长 W H 表六表六 深圳市体弱儿专案管理深圳市体弱儿专案管理 儿童姓名 性别 出生日期 户口 常住 暂住 母亲姓名 年龄 职业 联系电话 父亲姓名 年龄 职业 联系电话 母亲怀孕情况 营养状况 患何疾病 服何药物 出生情况 孕周 顺产 吸引产 剖腹产 单胎 双胎 出生体重 千克 出生身高 厘米 喂养方式 母乳 混合 人工 VitD 添加情况 从未服用 有服用 从 个月开始 每天服 IU 有时服 月停服 辅食添加情况 生后 月开始添加 菜水 果汁 月 蛋黄 月 碎肉 月 猪肝 月 粥或面 月 鱼 月 其它 饮食习惯 正常 厌食 偏食 挑食 零食 每天户外活动时间 2 小时以上 不足 2 小时 不足 1 小时 近一年患病情况 腹泻 次 感冒 次 肺炎 次 其它 病史 症状 头晕 乏力 恶心 食欲差 多汗 易惊 烦躁 头 发干枯稀疏 皮肤 粘膜苍白 体重不增 消瘦 腹泻 其它 体征 体重 千克 身高 厘米 明显颅骨软化 乒乓颅 典型方颅 枕秃 囟门晚闭 出牙迟缓 肋串珠 鸡胸 肋外翻 手镯 脚镯 O 型腿 X 型腿 肌肉韧带松弛 面容 皮肤 粘膜 淋巴 结 肝 脾 心 肺 其它 化验 Hb g L RBC 1012 L WBC 109 L 血钙 mmol L 血磷 mmol L 碱性磷酸酶 IU L 血清铁蛋白 SF ug L 红细胞游离原卟啉 FEP umol L 血清铁 SI umol L 其它 初步诊断 医生 诊断日期 本表包括婴幼儿佝偻病 小儿贫血 低出生体重儿 早产儿 营养不良儿等体弱儿本表包括婴幼儿佝偻病 小儿贫血 低出生体重儿 早产儿 营养不良儿等体弱儿 的专案管理 的专案管理 处理意见 医生 日期 复查 1 身高 厘米 体重 千克 Hb RBC 其它 医生 日期 复查 2 身高 厘米 体重 千克 Hb RBC 其它 医生 日期 复查 3 身高 厘米 体重 千克 Hb RBC 其它 医生 日期 小结 医生 日期 深圳市妇幼保健院制 表七表七 儿童意外事故登记 报告 单儿童意外事故登记 报告 单 托幼机构名称 机构性质 联系电话 儿童姓名 性别 出生日期 班级 家庭详细住址 联系电话 邮编 父亲姓名 母亲姓名 户口类型 常住 暂住 流动 意外事故发生时间 年 月 日 时 意外事故的责任分类 根据事故的责任分类 一般事故 责任事故 重大责任事故 意外事故类型 根据事故原因分类 交通事故 跌落 摔伤 中毒 溺水 意外窒息 机械 损伤 烧烫伤 电击伤 动物咬伤 冒领 走 失 体罚 变相体罚 其它 意外事故治疗结果 治愈 残疾 死亡 事故经过和处理结果 报告医师 报出日期 年 月 日 深圳市幼儿园儿童安全责任事故登记表深圳市幼儿园儿童安全责任事故登记表 幼儿园名称 机构性质 联系电话 儿童姓名 性别 出生日期 班级 家庭详细住址 邮编 联系电话 父亲姓名 母亲姓名 户口类型 常住 暂住 流动 意外事故发生时间 年 月 日 时意外事故的责任分 类 根据事故的责任分类 一般事故 责任事故 重大责任事故 意外事故类型 根据事故的原因分类 交通事故 跌落 摔伤 中毒 溺水 意外窒息 机械损伤 烧烫伤 电击伤 动物咬伤 冒领 走 失 体罚 变相体罚 其它 意外事故治疗结果 治愈 残疾 死亡 事故经过和处理结果 年 月 日 表表 3 每人每日各种食物日进食量及平均数每人每日各种食物日进食量及平均数 日进食量 种类品名 第一天第二天第三天第四天第五天 合计 两 平均数 两 谷物 豆制 品 奶制 品 肉鱼 类 蛋类 蔬菜 水果 油类 糖类 其他 表表 4 每人每日各种营养素摄入量每人每日各种营养素摄入量 食物 种类 品 名 每日 进食 物量 两 蛋 白 质 克 脂 肪 克 碳水 化合 物 克 热量 千 卡 钙 mg 磷 m g 铁 m g 维 生 素 A 胡罗 卜素 mg 硫胺 素 mg 核黄 素 mg 烟 酸 mg 抗 坏 血 酸 mg 谷类 总计 豆类 总计 奶制 类 总计 鱼肉 类 总计 蔬菜 类 总计 水果 类 总计 其它 总计 平均每人 每日营养 摄入总量 全日标准 供给量 在园标准 供给量 实际摄入 量占在园 标准供给 量 评价 表表 6 营养素平均供给量标准计算表营养素平均供给量标准计算表 热能 千 卡 蛋白质 克 视黄醇 核黄素 mg 尼克酸 mg 维生素 C mg 铁 mg 年龄 岁 人日 数 差 值 共 差 差 值 共 差 差 值 共 差 差 值 共 差 差 值 共 差 差 值 共 差 差 值 共 差 1 1 1 10 20