医保农合培训总结

1/13医保农合培训总结XX年医保、农合办理及政策培训材料一、农合住院、出院、转院流程及特殊材料审批1、农合住院办理流程医师开具住院证农合病人持住院证、合作医疗证、医疗卡、身份证、户口本48小时内到住院收费处进行登记、复印身份证到病区将住院证、身份证复印件等交给护士安排住院。2、农合出院办理流程病人出院时：持合作医疗证、医疗卡、出院证、预交款票，到住院处补助窗口结账并领取补助。3、农合转院手续办理因病情需要确需到上级医院治疗的，由所在科室医师开具诊断证明到院农合窗口领取转院申请表，再由主治医师填写后到院农合窗口审核盖章，报市农合办审批登记。4、农合特殊材料审批由主治医师填写特殊材料申请单科主任签署意见院农合窗口审批、盖章市农合办审批。使用特殊材料单价在300元以上者均要进行审批。特殊材料按70%进入可报。有限价的必须按限价金额，超2/13出最高支付限额部分不予补助。特殊材料要先审批后使用，特殊情况下延迟至手术后24小时审批。特殊检查不用审批，按85%或100%进入可报金额进行补助。二、职工、居民医保和郑煤医保病人住院办理流程1、职工、居民及郑煤病人持住院证、医保卡、身份证复印件，48小时内到医保窗口审批盖章住院收费处交医保卡，办理住院手续到病区将住院证及身份证明复印件交给护士安排住院。2、职工、居民医保和郑煤医保病人出院办理流程病人持出院证办理结账报销手续，取回医保卡。3、医保转院手续办理因病情需要，确需到上级医院转院或外诊检查的，由所住科室医师开具证明到医保科领取转院表,然后有主管医师填写外诊或转院申请表医保窗口登记盖章医保中心审批备案。4、医保特殊检查、治疗、材料审批特殊材料：医生填写特殊材料申请单科主任签署意见医保科审批盖章使用。特殊检查：医生填写双联检查申请单科主任签3/13署意见医保科审批盖章使用。特殊用药：使用单片、单支在100元以上的药品要填写特殊用药申请单科主任签署意见医保科审批使用。以上审批后的申请单均要附在归档病历中。二、医保、农合住院报销比例1、职工医保住院报销比例：起付线880元，离休、伤残报100%，零起步。年最高报万+18万=万元。2、居民医保住院报销比例：起付线300元，报72%，年封顶万+万=8万。3、农合住院报销比例：县级起付线400元，2000元报60%、2000元以上报80%，最高封顶15万元，执行临床路径单病种付费的补助比例分别提高5%，为65%和85%，对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的，新农合实行分段补偿，5万元以内的的按比例补偿，5-8万元部分按80%的比例补偿，8万元以上部分按90%的比例补偿，一年内二次入院的起伏线减半。按病种付费的及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按相4/13应规定进行补偿。外伤按70%进入报销程序报销；14岁儿童、重症精神病人起付线减半。特殊材料按70%进入报销程序；诊疗项目费用按100%或85%纳入农合报销）。4、郑煤职工医保报销比例郑煤职工医保：起付线900元，在职报85%，退休报90%，四合一报95%，离休报100%。年度内二次及起以后住院起付线减半，年最高报8万元+20万元=28万元。补充保险：特殊人群基本医保报完后剩余可报部分再报。5、产妇分娩降消项目：单胎顺产：定补300元。合并有并发症时，总花费不限价，但仍补助300元。农合生产：单胎顺产：限价1160元，定补450元。剖宫产：按比例补助。病理性分娩，按正常报销比例计算。低保补助：病人按农合补助后，剩余的可报部分按50%补助。5/13三、门诊重症慢性病的办理及使用、医保重症慢性病办理程序到医保科领取申请表医生填写申请表由医保科审核盖章报送医保中心登记备案医保中心统一体检认定并发放重症慢性病就医证。、医保重症慢性病病种老重症慢性病病种：1、慢性肾功能衰竭透析。2、肾脏、骨、骨髓移植后使用抗排异药品。3、癌症病人放、化疗和支持药品。4、再生障碍性贫血，5、慢性糖尿病并发症，月最高支付职工510元。6、脑血管意外后遗症，月最高支付职工310元。7、阻塞性肺气肿，月最高支付职工250元。8、肝硬化，月最高支付职工480元。9、级以上心衰，月最高支付职工280元。新增补的重症慢性病病种：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，月最高支付职工190元。2、高血压病期以上，月最高支付职工140元。3、慢性肾炎，月最高支付职工290元。4、类风湿关节炎，月最高支付职工210元。5、慢性活动性肝炎，月最高支付职工290元。6、2型糖尿病，月最高支付职工210元。2、使用方法6/13持重症性病就医证就诊，使用慢性病专用处方，根据申请病种对症用药，超出病种范围用药要另取普通医保处方使用。老病种前4项先自费垫支，每季度到中心报销，超100元到医保中心审批取药。患者使用时，要建立门诊病历，病历中详细记载每次就医、用药情况，就诊结束时将门诊病历存放在医保门诊，每次最多取15日至30日药量，持处方到门诊咨询台加盖审核章。3、报销比例：职工医保病人在职报销80%，退休报销85%，城镇居民医保病人在参保一年以后可以申请办理重症慢性病，在门诊就医报销50%。农合重症慢性病种1、申请程序：病人持农合证、农合卡、身份证、县级以上医院诊断证明，到所在乡农合办领取重症慢性病申请表，到医院农合窗口审批盖章后带相应资料报送所在乡农合办。报销时持就医门诊病历、处方、发票到乡农合办办理。2、农合重症慢性病种五种特殊病种门诊费用按50%报销，包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、7/13再生障碍性贫血、血友病；十种慢性病门诊费用按45%比例补偿，包括：二级以上高血压、冠心病、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化时代偿期、结核病、重症精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，与大病统筹补偿合计计算一个封顶线。年度内补助金额与住院补助金额累计不超过统筹补偿封顶线15万元。四、产妇降消补助条件、需提供资料1、必须是本地农业户口2、产妇降消补助需带：正常分娩或剖腹产：结账单、费用汇总明细、户口本首页和病人页复印件、病人及领钱人身份证复印件。3、民政救助需带:农合本、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。五、医保、农合意外伤害的条件及流程1、不符合农合意外伤害补助的、有第三方负责人的；、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、交通事故等造成的；、其他因违法违规等人为过失导致的事故所造成的8/132、职工、居民医保意外伤害住院办理流程病人持住院证24小时内到医保窗口登记，领取外伤登记表先自费垫支住院主管医生据实填写外伤登记表，索要身份证复印件持外伤登记表到医保窗口盖章三日内持外伤登记表到医保中心备案调查出院时由科室提供病历资料复印件出院15日内到中心审批报销。3、农合意外伤害住院条办理流程病人持住院证48小时内到农合窗口登记，主管医生据实填写外伤登记表，索要身份证复印件六、新农合、医保病人住院管理办法1、新农合病人需住院治疗，必须持有医疗证、医疗卡、身份证、户口本。职工医保、居民、郑煤医保病人需住院治疗必须持医保卡、身份证,儿童需带户口本已备医护人员核查。2、严禁冒名住院、挂名住院、仿造和涂改病历，并执行首诊负责制和因病施治的原则，做到合理用药，合理检查，合理治疗。3、住院期间，医院要严格按照医保、农合规定范围内用药，杜绝大处方、人情方，自费药、自费项目应向病人、家属讲清楚，有XX年医保农合工作总结今年以来，在县卫生局领导和新农合管理中心的大9/13力支持下，在医院领导的正确领导下，经过我院全体医务人员的共同努力，圆满完成了新农合管理中心交给的各项任务，现将医院一年来新农合运行情况总结如下：一加大宣传力度，保证新农合政策的顺利实施随着国家对新农合政策的不断调整，河北省新农合政策也在不断变化，要将国家的这项惠民政策执行好，首要的环节就是宣传工作。我院宣传形式采取多元化，具体如下：1向每位住院患者发放农合患者告知书，向住院患者认真讲解住院注意事项，新农合补偿实例，大力宣传新农合的有关政策规定。尽可能的方便参合患者就诊，使参合患者在我院处处感受到新农合政策的温暖。2在我院门诊大厅电子屏幕上进行滚动宣传新农合政策和收费标准，设置农合政策宣传栏，利用公示栏公布当月的补偿兑付情况，并公示新农合补偿实例，让农民切身体会到新农合政策看得见、摸得着的实惠，用事实讲述新农合的实施有效缓解了病人家庭的经济压力。二严格落实各项规章制度和技术操作流程，提高新农合工作管理水平。根据县卫生局和农合管理办公室的要求，我们健全各项制度，明确管理职责，认真执行县新型合作农村合作医疗定点医疗机构服务协议的要求，对农合政策和医改指标的完成高度重视，使我院10/13的新农合工作管理上水平。三认真组织学习1.我院经常组织全院职工学习新农合政策规定，引起全院职工的高度重视新农合管理工作。使医护人员人人掌握新农合政策，从而更好的指导患者进行合理就医。2.合作医疗管理部门经常下科室进行质量检查，对患者住院情况，病历的完成情况，一日清单和范围外药品签字执行情况进行监督，做到问题及时发现，及时纠正。我们还严格了患者随防制度，对来我院就诊的患者核实身份，入院签订就诊协议，出院有满意度调查表，报销补偿有公示。在为患者报销时，住院处工作人员认真审核，仔细核对，不为患者错报、漏报一分钱，并做到当日出院、当日报销。3.我院加大网络建设力度，对我院的计算机系统进行更新换代，农合办积极配合，对农合编码进行维护对照，提高参合农民报销比例，简化报销流程，农合患者的住院率有较大幅度上升。4、利用公示栏公布每月的补偿兑付情况，让农民切实体会到新农合政策看得见、摸得着的实惠，XX年1至12月我院共收治农合住院患者人次，发生总费用元，累计补偿金额元，平均报销比例%，次均费用元，在一定程度上遏止了因病致贫和因病返贫现象，从而使广大农民充分认识新农合政策的优越性，积极、主动的参加新型11/13农村合作医疗。为确保我院的新农合工作顺利开展，继续为全县的新农合患者提供优质服务，在XX年，我院将继续加强一下几方面的工作：l、科室医院内部建设：加强医务人员新农合政策的培训，使他们熟知政策、法规，严格执行各项规定，强化监管责任；严肃工作纪律、强化岗位职责。建立新农合工作例会制度，定期召开新农合工作会议，传达上级主管部门会议精神，总结前期的工作经验，及时查找和解决工作中存在的问题，探讨下一步工作的方向。2、继续加大宣传力度，通过网络、电视、广播、院报等多种途径，在院内院外同时加强宣传和导向工作，一方面让社会和广大参合农民了解我院的医疗服务水平、农合服务承诺；另一方面使全院的一线医护人员、窗口服务人员、职能科室人员高度树立关心、关怀广大农合患者的理念，树立全心全意为农合患者服务的意识。3、继续实施“出院即报”制度，完善“一站式”报销方法，绝不多报、滥报。目前，我们已在住院处增设了新农合报销窗口，并通过各种方式简化手续，提高效率，完全满足患者“当天出院，当天报销”的要求。今后，我们将继续按规定严格执行住院医药费的审批程序和报销标准，做到审批及时、准确，垫付资金现场兑现，手续简单12/13方便，在具备条件的科室继续开展先诊疗、后付费制度，力求让每一位走进滦南县医院的新农合患者满意。XX年12月24日XX年，在院领导的正确领导下，在科室工作人员的大力配合下，认真执行各项医保、农合管理政策，加强医保农合工作监管，努力为临床一线服务，圆满完成了各项工作任务，现总结如下：1.根据二级综合医院评审标准实施细则的要求，修订完善了医保、新农合工作管理制度和工作职责，出台管理办法和考核评分细则，实现了对业务科室的量化管理，动态管理，规范医疗服务流程，提高医疗服务质量。2.加强医保农合工作日常监管，科室人员定期深入病房，对病人的合理检查、合理用药、合理收费及知情同意权的执行情况进行检查，动态监控科室现运转病历和归档病历质量，并将检查结果反馈到各科室，实现工作