护理文件书写讲义PPT课件

护理文件书写 宋立新2018年12月 2020 4 5 1 何谓护理文书 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 符号 图表等资源的总和 是护士观察 评估 判断患者问题 以及为解决患者护理问题而执行医嘱 护嘱或实施护理行为的记录 2020 4 5 2 护理文书书写规范及要求 1 护士需要填写 书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 2 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制 具体到分钟 3 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语 护理文书记录内容应当客观 真实 准确 及时 规范 完整 4 护理文书应由具有合法执业资格的护士书写 实习 进修与未取得执业许可证的护士书写的护理记录 应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅 修改 并签名 2020 4 5 3 护理记录 1 体温单2 医嘱单3 首次护理记录单4 护理记录单 一 5 手术护理记录单 术前准备单 手术安全核查单 2020 4 5 4 体温单 1 眉栏填写2 体温 脉搏绘画3 呼吸 血压 大小便 出入量 体重 皮试等填写 2020 4 5 5 医嘱单 1 护士审核医嘱应及时在医嘱单上签名 2 医嘱有药物过敏试验者 应将过敏试验的结果及时在电脑上执行确认 执行者在医嘱单上写上阴性符号 即 并签名 3 抢救结束后医生补记的口头医嘱 执行护士应及时签全名和执行时间 4 输血医嘱一定要按实际输入时间填写并签名 2020 4 5 6 首次护理记录单 重点讲讲辩证施护内容 如糖尿病的健康饮食指导 1 多吃高纤维食物 促进机体的糖代谢 如玉米 小麦 白菜 韭菜 豆类制品 2 多吃含糖低的蔬菜 如韭菜 冬瓜 南瓜 青菜 青椒 2020 4 5 7 3 多吃含钙的食物 缺钙能促使糖尿病人的病情加重 如虾皮 海带 排骨 黄豆 牛奶 芝麻酱 4 多吃富含硒的食物 如鱼 香菇 芝麻 大蒜 他们能降低血糖 改善糖尿病症状 2020 4 5 8 护理记录单 一 1 表格式护理记录病人入院 转入 手术 出院 2 病人随时出现病情变化 要随时记录病情及处理记录 无特殊情况 间隔时间不少于7天 3 危重护理记录加强频率的密度 每2小时不少于1次的护理记录 包括监测数值得记录 每天至少有四个时段记录病人神志及生命体证 4 病人临终前病情发生变化应及时记录相关数据 至少15 30分钟记录一次 必要时缩短为5 10分钟 尤其是神志 瞳孔 R HR BP的记录 2020 4 5 9 手术清点记录单填写要求 1 手术清点记录内容包括患者科室 姓名 性别 年龄 住院病案号 手术日期 手术名称 输血情况 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对 手术器械护士和巡回护士签名等 2 手术清点记录应当在手术结束后即时完成 由手术器械护士和巡回护士签名 3 表格内的清点数必须用数字说明 不得 2020 4 5 10 用 表示 表格内的清点数目必须清晰 数字书写错误时应由当事人即时重新书写 不得采用刮 粘 涂等方法涂改 4 无菌包包外灭菌指示卡 植入体内医疗器具的相关标识 条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处 2020 4 5 11 三级护理查房 是在有条件的医院 开展主任 副主任 护师 主管护师 护师三级业务查房 确定主查 选定案例 查房结束后 护理部督查人员和护士长给予针对性点评 护理查房能有效解决病人的护理问题 提升专科护理内涵 建立护士教育 培训的长效机制 是一个提供护士学习 运用专科知识与技能的平台 能建立护士分层管理机制 形成传 帮 带的作用 2020 4 5 12 三级护理查房流程 三级护理查房每周1 2次 根据病人的病情和需要 结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点 每次业务查房15分钟左右完成 查房人 护士长或专科护师 参加人员 护士长或护理组长 高级责任护士 管床责任护士 学生 目的 指导培训护士 解决疑难问题 检查核心制度落实情况 了解病人对护士工作和护理质量的满意情况 2020 4 5 13 查房方式与手段 询问病人 评估病人 查看病历 听下级护士汇报 检查各种登记本等 流程 1 准备物品 查房车 必要的病历资料 血压计 听诊器 体温计 手电筒 手消毒液及专科用物 如皮尺 叩诊锤等 2 入室与出室 查房者 管床护士 其他护士 推车 2020 4 5 14 3 站位 病人右侧 查房者 病人左侧依次为管床护士 护士 护生 床尾是推车 4 查房者问候病人 向病人及家属说明查房及目的 5 管床护士报告病人病情及护理情况 以24小时为主 主要为诊断 主要症状及体征 主要用药和治疗 生命体征 特殊管道 专科护理情况 护理问题 护理措施及效果 提出护理难点或需要解决的问题 2020 4 5 15 6 查房者进行专科护理查房 与患者及家属交流 了解情况 7 查房者评价护理效果 指导下一步护理措施 对病人及家属进行健康指导 8 查房者总结 感谢患者及家属的配合 2020 4 5 16 护理文件书写常见的问题 1 主观臆造原因 护士短缺 任务繁重 工作量大 加之有的护士责任心不强 因此难免会出现一些疏漏 为应付检查而完善项目 出现编造 添加 主观臆断 如 前夜班护士将后夜班的体温 脉搏绘画好 为准备晨会交班 不问病人就乱填大小便次数 2020 4 5 17 护理文件书写常见问题 2 漏项无填 记录不准确如 体温单常漏大小便 体重 皮试无填 临时医嘱执行了漏签名 首次护理记录单多项漏打勾 护理记录病人死亡时间与体温单记录的死亡时间不一致 液体入量记录与医嘱量不符 病人出量记录与实际不符 2020 4 5 18 护理文件书写常见问题 3 1 医嘱处理不当 医嘱执行者与签名者不符 盲目执行口头医嘱 临时医嘱执行后未签名 未作记录 如青霉素过敏试验阳性结果 未在医嘱单上标记 阳性符号 签名 病历夹上做标识 因工作量大 执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一项时间和姓名 又怕时间长了时间记录不准或者忘记签名 便由电脑班护士代签 2020 4 5 19 如果发生医疗纠纷 医疗事故 可疑医嘱执行人难以查找 是否执行医嘱也无法证实 盲目执行口头医嘱 补记又不及时准确 一般有纠纷护士无法提供有效证据为自己辩护 2020 4 5 20 护理文件书写常见问题 4 护理查房的书写内容缺乏针对性 绝对卧床病人 没有预防褥疮发生所采取的措施进行记录 糖尿病人 没有定时定量 健康的饮食指导 没有双足皮肤保健指导 危重病人 没有安全措施的指导 中风病人 没有作患肢功能健康指导 无力咳嗽痰多病人 床边无备吸痰机 2020 4 5 21 护理文件书写常见问题 5 记录无连贯性 无效果评价 护士