（医学课件）心肾综合征

心肾综合征 1 流行病学资料显示 充血性心力衰竭时 血肌酐轻度升高心血管死亡率明显升高肾脏疾病时 血肌酐轻度升高即可导致心血管死亡率显著升高心血管并发症的慢性肾脏病的重要死亡原因 2 肾功能减退是心血管疾病患者整体防治策略中不可忽视的重要因素 HOT ALLHAT ACTION和ACCOMPLISH研究的数据显示 心血管高危人群中肾功能减退 eGFR 60ml min 1 73m2 患者的比例达15 22 3 欧洲心衰调查显示 18 的CHF患者存在肾功能不全ADHERE研究显示 美国30 的CHF患者存在肾功能不全 20 患者血肌酐水平大于2mg dl 因此 心血管医生也应该加强对肾脏疾病的重视 4 CongestiveHeartFailure ANephrologistDisease ASN2008 5 心与肾的关联 唇齿相依唇亡齿寒 6 心肾关系 7 心肾关系 Cardiovascular RenalRelationship 近来提出的重要临床治疗策略 心肾双向保护 dualprotection 心肾双向保护是当代也将是今后若干年内非常重要的治疗进展和发展方向 只有做到这一点 才能有效降低心血管高危患者的危险程度 8 心肾综合征 CRS 的定义 广义 是指心脏和肾脏中一个器官急性或慢性功能损害而导致另一个器官的急性或慢性功能损害 或者是系统性疾病导致心脏和肾脏功能的同时损害 狭义 特指CHF引起的进行性肾功能损害 利尿剂抵抗 容量过度负荷 最终导致CHF的进一步恶化 9 分型 在2008年世界肾脏病会议上 意大利肾脏病学家Ronco等根据原发病和起病情况将心肾综合征分为5种临床亚型 型 急性心肾综合征 型 慢性心肾综合征 型 急性肾心综合征 型 慢性肾心综合征 型 继发性心肾综合征 10 型 急性心肾综合征 型 慢性心肾综合征 型 急性肾心综合征 型 慢性肾心综合征 型 继发性心肾综合征 11 CRS I 急性心肾综合征 CHF 心输出量下降 肾静脉压升高 GFRRAAS激活 肾内皮素表达升高 12 血流动力学介导的损伤 外源性因素药物 体液介导损害 激素因子 免疫介导损害 13 发病情况 荟萃分析显示63 心衰患者存在轻度肾功能损害 20 患者存在中重度肾功能损害 eGFR每下降10ml min 病死率升高6 约1 4急性失代偿性心衰患者存在肾功能损害 eGFR 60mL min 1 73m2 特别是在强化利尿时 Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure Systematicreviewandmeta analysis JAmCollCardiol 2006 47 1987 96 14 急性心肾综合征的原因 急性心肾综合征是由于心功能的急剧恶化导致的急性肾损伤 见于以下4种类型 1 高血压 肺水肿伴左室收缩功能正常 2 慢性心衰急性失代偿 3 急性心源性休克 4 右室衰竭 15 肾损伤的危险因素 高血压糖尿病严重的动脉硬化性疾病老年有以下病史 心衰 肾功能不全或二者皆有 16 病理生理 血流动力学 CHF 心输出量下降 肾静脉压升高 GFR下降心衰时肺动脉压和CVP升高和系统性低血压 导致肾灌注压下降 肾灌注压等于平均动脉压减中心静脉压 神经体液因素 RAAS激活 肾内皮素表达升高 17 中心静脉压增高 CVP 和腹内压增高也是导致心力衰竭患者肾功能恶化的重要因素 充血性心力衰竭患者CVP增高 传至肾静脉 使肾间质内压力增加 肾内和全身血管紧张素 Ang 浓度增加 交感神经兴奋 GFR下降 大多数RCS患者主诉 腹胀 腹内压升高可以直接或通过升高CVP间接压迫肾脏 导致肾脏灌注不足 超滤或腹腔穿刺等降低腹内压的措施 可改善肾功能 18 神经激素激活及炎症反应 心力衰竭时RAAS和交感神经系统 SNS 均被激活 心力衰竭时心脏压力感受器敏感性下降 SNs系统过度激活 导致外周血管阻力增加 并刺激肾素分泌 血流动力学变化和SNS刺激均使RAAS活性增加 Ang 释放增加 促进血管收缩 肾小球出球动脉收缩 心肌重塑 并刺激醛固酮分泌 醛固酮不仅促使心肌纤维化 还可使水 盐体内潴留 精氨酸加压素非渗透性释放 引起血管收缩 水潴留和低钠血症 19 心房钠尿肽和B型利钠肽 BNP 心房钠尿肽和B型利钠肽 BNP 是心脏反调节激素 在正常人可降低RAAS和SNS活性 对于慢性心力衰竭患者 心房钠尿肽缓慢释放使得它抑制RAAS和SNS作用下降 肾功能不全和未能控制的高血压也使RAAS活性增加 从而促进慢性心力衰竭进展 心力衰竭时内皮细胞和单核细胞激活 释放细胞因子或激活免疫反应等均可介导肾脏出现功能不全 20 3 心房一肾脏反射 功能失调 正常情况下 血容量增加 心房充盈压增加 导致心房钠尿肽释放 抑制精氨酸加压素 从而引起肾血流量增加和尿钠排泄增加 在心力衰竭患者 血容量缓慢增加 心房一肾脏反射 功能迟钝 对盐负荷增加反应迟钝 尿钠排泄减少 21 利尿剂抵抗 不完全达成共识 一般定义 重复使用80mg速尿或超过240mg d 或联合使用泮利尿剂和噻嗪及醛固酮拮抗剂情况下仍持续存在肺充血水肿 易感因素 老年 有心衰或肾功能史 高血压 糖尿病 反复应用利尿剂导致钠重吸收反弹和远端小管损伤 水肿致利尿剂吸收不好 22 大量应用利尿剂可引起机体对利尿剂抵抗 合并肾功能下降使心力衰竭患者水 钠清除更加困难 ADHERE资料显示 21 因失代偿性心力衰竭住院的患者出院时体重无下降或增加 23 利尿剂使近端和远端肾单位钠流量增加 激活管球反馈机制 同时激活RAAS和SNS系统 引起远端肾小管肥大及钠重吸收增加 这些结果最终抵消了袢利尿剂的作用 另外 肾小管钠流量增加促使致密斑释放腺苷 从而使人球小动脉收缩 肾血流量和GFR下降 钠重吸收增加 钠排泄减少 表现为利尿效果不佳 24 不同利尿剂作用的部位 25 关于利尿剂抵抗 目前认为多种因素参与 除机体在充血状态下 对利尿剂的治疗反应降低外 还有剂量使用不当 过多钠摄入 口服药物在肠内吸收延迟 利尿剂尿中的排泄减少以及在对利尿剂不敏感的肾单位中钠的重吸收增加 26 从表面上看 利尿剂抵抗是肾脏局部异常所致 可能是非甾体类抗炎药物 NSAIDs 诱发肾损伤的表现 也可能是神经体液持续激活所致肾脏疾病全面进展的标志 无论对心肌还是肾小球 神经体液激活均会产生不良影响 除了导致左室重构以外 也会引起肾小球 肾脏重构 27 急性心肾综合征临床特征 低血压 四肢冰凉 持续少尿 颈静脉怒张 乳酸水平的升高等 原因有 1 心输出量降低导致肾灌注不足 2 过度利尿导致肾灌注不足 3 静脉压的增加导致肾脏充血 机体对利尿剂的治疗反应降低 甚至出现利尿剂抵抗现象 4 冠脉介入治疗或心脏手术治疗时使用造影剂致造影剂肾病 28 急性心肾综合征的治疗 进退两难心内科肾内科 29 药物治疗 噻嗪类利尿剂与袢利尿剂有协同作用 联合用药利尿作用更强 安体舒通可阻断盐皮质激素受体 降低严重心力衰竭患者病死率 纠正利尿引起的低钾血症 袢利尿剂持续性滴注可减轻利尿后钠排泄的减少 效果比间断静脉给药明显 30 正性肌力药物 多巴胺和多巴酚丁胺等 可通过改善血流动力学异常而维持肾功能 加强利尿效果 奈西立肽是重组人BNP 是目前得到美食品和药物管理局 FDA 批准治疗ADHF的药物 用以改善肾脏血流动力学异常并增强利尿剂效果 但是目前临床试验未能证实它可改善患者肾功能和预后 31 血管加压素受体拮抗剂可促进水 钠排泄 纠正低钠血症 降低心脏后负荷 甚至可能对心脏肥大产生有利影响 目前正对2种加压素拮抗剂进行评估 是否能改善患者肾功能和预后尚未获得足够临床研究支持 32 球管反馈机制是通过1型腺苷受体介导 1型腺苷受体拮抗剂可减轻速尿降低GFR的作用 促进利尿 最近报道2期临床研究结果提示 1型腺苷受体拮抗剂KW 3902可以增加利尿剂抵抗的心力衰竭患者利尿效果 减少袢利尿剂用量 保护肾功能 进一步的临床试验正在进行中 33 非甾体类抗炎药通过引起血管舒张剂及前列腺素合成的减少 使肾脏对利尿剂的应答受损 同样也参与利尿剂抵抗的发生 对于水肿明显而利尿剂抵抗的患者可使用血液净化进行体外超滤 34 在急性心肾综合征的患者中 ACEI的使用仍需谨慎 因为有高钾血症和肌酐进行增加的问题 在使用时应评价临床获益是否高于治疗风险 急性心肾综合征患者中不推荐使用 受体阻滞剂 除非已纠正心输出量的降低 有些病人心搏出量不能增加 相对或绝对的心动过速可维持足够的心输出量 只有当血流动力学稳定后可小剂量开始并缓慢加量使用 受体阻滞剂 35 对于肾脏灌注不足的问题 在治疗上首先需检测心输出量 可以使用动脉压检测联合脉搏波分析或超声多普勒 以确保在使用利尿剂时静脉压充足 36 血液净化治疗 治疗心肾综合症的主要血液净化模式有 单纯超滤 IUF 缓慢持续超滤 ScUF 连续性静脉一静脉血液滤过或透析 CVVH或CVVHD IUF一般在较短时间内清除大量水分 容易造成循环不稳定 加重肾脏灌注不足 应用日益减少 而SCUF或CVVH因治疗时间长 超滤缓慢 较少引起血流动力学不稳定 应用较多 37 CVVH不仅可清除水分 还可以清除体内毒素和溶质 纠正电解质紊乱的疗效优于IUF 对血肌酐增高的工型心肾综合征患者 选择血液滤过或透析滤过模式较好 但是否需要CVVH治疗尚存争议 间断性治疗与连续性治疗的结合 如延长的每日透析或滤过模式 既能克服短时快速超滤引起的血流动力学不稳定 又兼有连续性治疗的优点 可以更多地用于临床 ScUF CVVHF 38 血液净化治疗顽固性心力衰竭有很多优点 可克服利尿剂抵抗 快速清除体内多余水份 增加钠清除 减轻肺水肿 从而快速纠正心力衰竭症状 改善心排量 降低中心静脉压及腹内压 改善肾脏灌注 可能有利于保护肾功能 等渗清除钠不会激活球管平衡机制 不会使RAAS和SNS过度激活 39 急性心肾综合症何时开始肾脏替代治疗 采取何种血液净化治疗模式迄今尚无统一的认识 是在患者出现利尿剂抵抗 血肌酐尚未增高时就开始超滤治疗 还是要等到合并明确的AKI 伴有血肌酐明显升高才开始透析 40 欧洲2008年急 慢性心力衰竭诊治指南中指出 对利尿剂抵抗的水负荷过多 肺水肿或外周水肿 患者 合并低钠血症或肾衰竭患者 可考虑超滤或透析治疗 41 2005年美国ACC AHA成人慢性心力衰竭诊治指南 如果肾衰竭程度较严重 或对常规治疗抵抗的水肿 需要采取超滤或血液滤过等治疗充分清除体内水分 这些治疗可能对患者有益并恢复对利尿剂的敏感性 42 加拿大心血管学会2O07年治疗心力衰竭的建议 对高度选择的患者可采用间断缓慢CVVH治疗 并需要肾脏科医师或熟悉超滤治疗的医师会诊 在能够严密观察病情的病房进行 对利尿剂抵抗的ADHF患者 国内心脏和肾脏科医生应该加强沟通 展开合作 研究CVVH早期治疗 不伴血肌酐增高 和较晚期治疗 伴一定程度的氮质血症 及常规利尿剂治疗对患者远期预后的影响 43 急性肾损伤 AKI 的诊断 在 型急性心肾综合征的患者中 如何早期诊断急性肾损伤 AKI 是一临床挑战 这对于 型急性肾心综合征中AKI的诊断同等重要 目前临床仍以血肌酐及尿量的变化来衡量近年 有一些生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 NGAL 肾损伤分子21 KIM21 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C CystatinC 等 44 型 急性心肾综合征 型 慢性心肾综合征 型 急性肾心综合征 型 慢性肾心综合征 型 继发性心肾综合征 45 低心输出量 低心输出量内皮功能不良亚临床炎症动脉硬化 长期低灌注肾血管抵抗静脉压增高 长期低灌注细胞坏死 细胞凋亡 硬化 纤维化 46 CRS II 慢性心肾综合征 由慢性心功能不全 如慢性CHF 而导致的进行性和 或持久的CKD通常认为是CHF发展到终末期的一种表现心肾综合征在CHF患者中发生率很高且与预后密切相关 47 对754例CHF患者的前瞻性队列研究发现16 的患者GFR 3040 的患者GFR在30 59之间在平均926d的随访期间内 37 的患者死亡在对所有其他预后因子进行校正后 生存率仍然与肾功能密切相关 GFR每下降1ml 死亡率增加1 48 这一类型心肾综合征的独立危险因素有 老年糖尿病高血压和急性冠脉综合征临床表现多与液体潴留有关 如呼吸急促 啰音 颈静脉压升高 49 发病机制与 型心肾综合征有不同 慢性心衰导致长期的慢性的肾脏灌注不足 因而与心血管疾病有共同的危险因素 高血压 糖尿病 血脂紊乱及动脉粥样硬化等尽管患者往往GFR减低 并且心衰症状明显 但左室射血分数与GFR之间无明显相关性 ESCAPE试验显示 肺动脉导管检测的血流动力学变化与血肌酐水平无关联 右房压往往提示肾脏充血 而低灌注并不能完全解释肾功能不全 50 神经激素异常可导致血管收缩物质 肾上腺素 血管紧张素 内皮素 的过度产生和敏感性增加和 或内源性舒张因子 利钠肽 一氧化氮 的释放医源性因素如利尿剂相关的血容量不足 RAAS阻滞剂的使用早期 药物导致的低血压等均可导致肾脏损害 51 心 肾 贫血综合征 最近研究还发现 EPO 的绝对或相对不足导致的贫血在这一类型心肾综合征的发生发展的作用 在CHF中血流动力学及神经体液异常引起肾血管收缩 导致肾脏缺血 EPO生成减少 引起贫血 此外CHF中的一些细胞因子如肿瘤坏死因子2和白介素2 6也可通过减少EPO生成 干扰EPO在骨髓中的作用等导致贫血 当合并肾功能不全时由于EPO生成减少 加重贫血 52 贫血可引起心率增快 每搏输出量增加 液体潴留 心肌肥厚 心肌细胞凋亡等加重CHF 因此CHF 肾功能不全可引起贫血 贫血进一步加重CHF和肾功能损害 三者之间形成恶性循环 已有试验提示皮下给予EPO和静脉补充铁剂治疗可明显改善心肾综合征患者的心 肾功能 53 加强CHF的预防和治疗是预防心肾综合征发生的根本措施 心衰患者的肾功能改善 可降低心衰的死亡率 一些研究表明 伴有肾功能不全的心衰患者进行肾移植后 伴随着肾功能恢复 心功能也明显改善 54 RAAS拮抗剂 具有阻断RAAS作用的药物选择性扩张出球小动脉 从而降低肾小球内压力 延缓组织内压 改善内皮功能 是最有效的肾保护药物 55 ACEI减少心脑血管事件同时减少肾病进展 ACCOMPLISH研究中贝那普利加氨氯地平使由心血管死亡和心血管事件组成的主要终点降低20 P 0 001 证实了该治疗方案显著的心血管保护作用 在预先确定的和扩展的肾脏终点上 贝那普利 氨氯地平有减少肾病进展的趋势 RR 0 69 P 0 095 使肾病进展加心血管死亡率联合终点显著降低 RR 0 77 P 0 018 显示贝那普利 氨氯地平的心肾双向保护作用 56 型 急性心肾综合征 型 慢性心肾综合征 型 急性肾心综合征 型 慢性肾心综合征 型 继发性心肾综合征 57 CRS III 急性肾心综合征 肾功能的急剧恶化 如急性肾缺血或肾小球肾炎 导致急性心脏功能失调 如心衰 心律失常 心肌缺血 这一类型远不如 型心肾综合征常见 AKI在住院及ICU患者中的发病率呈日益增加 住院病人AKI的发病率在9 左右 在大型ICU中心 AKI的发生率 35 58 59 原因及病理生理 过多的液体负荷导致肺水肿高钾可导致心律失常及心脏骤停尿毒症状态通过蓄积的心肌抑制因子及心包炎而影响心肌收缩力酸中毒使肺血管收缩导致右心衰酸中毒有负性肌力作用与电解质紊乱共同引起心律失常肾缺血本身激活心脏的炎症与凋亡过程 60 急性肾心综合征的另一种表现是双侧肾动脉狭窄 或独肾时的单侧肾动脉狭窄 双侧肾血管疾病与肺水肿的关系 肾脏由于不能感知高动脉压 因而不能产生压力性利钠作用 钠不断在吸收 以致水钠潴留 对部分双侧肾血管疾病患者 特别是轻度的双侧肾动脉狭窄 轻度的单侧狭窄伴对侧闭塞 轻度的狭窄伴独肾 肾血管成形术可改善心衰 61 一些灵敏而特异的生物标志物对心脏损伤的早期诊断有帮助 如心肌肌钙蛋白可用来诊断缺血性心肌损伤 脑钠素用来诊断急性心衰或慢性心衰的急性失代偿 它也是预测心血管事件和全因死亡的独立危险因素 62 型 急性心肾综合征 型 慢性心肾综合征 型 急性肾心综合征 型 慢性肾心综合征 型 继发性心肾综合征 63 慢性肾心综合征 CKD导致的心功能降低 心室肥大和 或心血管事件危险性的增加 CKD有很高的心血管事件的风险 研究显示肾功能不全患者因心血管疾病死亡的人数是普通人群的10 20倍 对于终末期肾病患者 死于心血管病的约占43 6 大约一半的终末期肾功能不全患者在开始透析治疗后的两年内可患心肌梗死 且死亡率高 64 65 发病情况 桑晓红等研究发现CKD患者未进入透析前心血管疾病的发生率已经很高 主要表现为左心室肥厚103例 75 7 出现LVH 其中向心性肥厚占41 7 离心性肥厚占34 17 5 已出现向心性重构 只有6 8 结构完全正常 19 4 左心室收缩功能障碍 66 发病情况 河南省17个地市MHD患者共3278例的心血管并发症 左心室肥厚占61 19 心电图缺血性ST段改变39 80 充血性心力衰竭为29 59 心律失常22 58 冠状动脉疾病的患病率为18 41 心包积液17 52 67 国外情况 美国一项随访超过2 2年前瞻性研究 从1996年至1997年新透析的4204患者中发生急性冠脉综合征 心力衰竭 中风和周围血管病的发病率分别为10 2 13 6 2 2 和14 刚进入透析患者中 超声心动图示只有15 患者的左心室的结构和功能正常 68 终末期肾病患者大型数据库显示 心血管病36 充血性心力衰竭39 脑血管病13 5 周围血管病22 69 危险因素 传统危险因素新的危险因素尿毒症特有危险因素 70 71 72 慢性肾心综合征的临床表现 心功能不全 收缩功能 舒张功能异常 肺淤血和左心功能不全 左心室肥厚 扩张 是预示心血管病变的独立危险因素 与高血压 贫血 血容量过多等因素相关 73 心律失常 可导致透析患者突然死亡 80 的心源性死亡是室颤或心跳停搏引起 高钾血症是其主要原因 此外血钙 血镁浓度也应监测 心脏结构的异常 电解质异常 心包填塞 与透析相关或不相关的因素都可导致心律紊乱 74 心包炎 由于透析治疗的应用 尿毒症性心包炎已经少见 而透析相关性心包炎略有增加 表现为发烧 胸痛 心衰 血流动力学不稳定 存在心包摩擦音 心电图 胸片 超声心动图检查可以协助诊断 75 冠心病 心绞痛 表现为胸闷 气短 无痛性心肌梗死 或由于透析中的低血压或心律紊乱 严重的贫血 LVH 钙化性尿毒症性小动脉病变 内皮功能异常 大血管的顺应性下降 脉压差增大 诱发心绞痛或无痛性心肌缺血 在尿毒症患者 冠状动脉病变常常是弥漫的 伴有钙化的 进行血管重建是比较困难的 76 轻度CK TnT TnI升高 不能诊断心肌梗死 CRF患者伴有LVH时 可有TnI的轻度升高 当心肌酶谱持续高于正常上限的四倍 并有ECG的动态变化 以及临床症状 才可诊断急性冠脉综合症 透析患者伴发AMI 预后不佳 其年死亡率62 2年74 77 瓣膜病变 瓣膜钙化 在二尖瓣环 主动脉瓣尖最常见 危险因素 高PTH 高钙磷乘积 长期透析 低白蛋白血症和老年 瓣膜钙化常伴瓣膜返流 感染性心内膜炎 在ESRD发生率约2 4 特别是血透患者通过血管通路感染 半永久中心静脉插管也是主要感染原因 78 心脏病的防治 预防建议 在患者进入透析之前或初始 对每个患者心脏状况进行评价 进行心电图 超声心动图检查 了解患者有无心肌肥厚 心肌缺血及心脏功能情况 进行高敏C 反应蛋白 肌钙蛋白T 血脂水平 钙 磷及iPTH水平的检查 评价心血管事件发生的危险性 评价患者是否已存在心脏病变 伴发心脏并发症的危险程度 确定预防和治疗策略 79 治疗方法 血液净化方式调整肾移植控制血压治疗贫血调节脂质代谢异常调整钙磷代谢紊乱改善高同型半胱氨酸血症其他 抗炎治疗 抗氧化应激 80 血液净化方式的调整 Cheung等研究示高通量透析较普通低通量透析能减少20 心脏死亡率 而血液滤过 持续性动静脉血液滤过则对中分子清除效果较好 更接近生物肾功能 对纠正心衰 改善心功能效果较好 但成本较高 临床应用受限 81 采用个体化透析方案如透析频率 时间 透析液湿度 钠浓度等的调整 可以有效改善病人的高血压 充血性心衰等临床症状 夏运风等运用相对性低钠透析可有效降低血压和改善患者心脏功能血液灌流联合血液透析可以明显降低尿毒症心血管疾病相关的大 中分子物质如血清Hcy iPTH水平 82 血液透析滤过hemodiafiltration HDF HDF结合血液透析和血液滤过的优点 能清除大中小分子物质 减轻炎症反应 更接近生物肾功能 可能更适合于有心脏并发病的患者 然而 增加中中分子物质的清除同时可能导致体内一些必需物质的丢失如白蛋白 从而影响营养状态导致营养不良 83 84 新的具有超微控制的透析膜的应用可以更大程度地清除中分子物质而最小限度丢失营养物质 Torregrosa等研究发现每日HDF能有效改善尿毒症患者的氧化应激状态 85 肾移植 肾移植可完全纠正尿毒症状态 Parfrey等对年轻 刚开始治疗而缺血性心脏病和心衰发病率很低的终末期肾病患者观察研究发现 肾移植可明显改善心脏功能 左室收缩性恢复正常 向心性肥厚消退 且左室舒张末期容量也有所增加 但对于长期透析的心脏已发生不可逆性病变 心肌缺血坏死所致纤维疤痕形成 的病人 肾移植对改善心功能的效果就相对较差 86 降低血压 目的 降低心脑血管病变危险性 减慢肾病进展速度 通过降低血压 应用ACEI ARB CCB类 改善贫血 降低血容量 达到预防和缓解左室肥厚 从而降低心血管并发症危险性 目标 血压应维持在什么水平 有争论 87 有人建议应根据患者的个体状况 白天135 85mmHg 夜间 120 80mmHg高血压的 逆流行病学 现象透析前血压150 85透析后血压135 75 88 降压方法 严格控制干体重 减少容量负荷减少两次透析间期体重增加水平低盐饮食改变透析方式 应用低钠透析液或可调钠透析液 从150 135mmol L 或延长每次透析时间或增加透析频率 89 降压方法 欧洲有报道应用每日透析方法 患者几乎很少发生高血压 对于顽固性高血压 还可应用HDF HF 或高通量透析器 以清除体内缩血管物质 药物 可选用CCB ACEI ARB 受体阻滞剂 受体联合阻滞剂等 90 治疗贫血 常用重组人红细胞生成素 rHuEPO 此外由于造血原料的不足 还应补充铁剂 维生素B12和叶酸等 应用rHuEPO可改善左室形态 增加心肌对缺血的耐受 降低心脏疾病的患病率及死亡率 但治疗Hb110 120g L即可 使用rHuEPO的血透患者约30 70 发生高血压或原高血压加重 91 CREATE研究显示通过促红素治疗使Hb达到正常130g L以上并不能使患者获得更多的益处而CHOIR试验显示当Hb 135g L与Hbll3g L组相比死亡率 心肌梗死 充血性心力衰竭以及脑卒中更高 92 调脂治疗 虽然低血浆低密度脂蛋白胆固醇浓度增加患者死亡率 仍应用控制血脂在正常范围内DOPPS研究发现 在17000例血液透析患者当中 使用他汀类药物者比未使用者心脏死亡率降低23 他汀类药物还可能通过降低血液透析患者的炎症反应而降低CVD死亡率 93 他汀类调脂药不仅具有降脂作用 还有降脂以外的器官保护作用 它通过抗炎 免疫调节 抗增殖 抑制细胞外基质沉积作用达到保护肾脏 心脏的作用 他汀类药物不仅保护血管 促使粥样斑块稳定 还有上调一氧化氮合成酶活性 改善血管内皮舒张功能的作用还有减轻炎症反应 降低CRP水平的作用 94 调整钙磷代谢紊乱 因过多的服用含钙的磷结合剂 或应用高钙透析液 高磷饮食 导致高钙血症 高磷血症 当血中钙磷乘积 65mg2 dl2时 极易发生转移性钙化 钙盐沉积于血管内层 中层及粥样斑快中 可进一步加重冠状动脉病变 加重血管硬化 既要积极控制高磷血症 又要注意预防高钙血症的发生 按照K DOQI指南建议将钙磷乘积控制在55mg2 dl2以下 95 改善高同型半胱氨酸血症 透析患者排泄同型半胱氨酸能力降低 并且体内半胱氨酸代谢所需的维生素量减少 导致血清同型半胱氨酸水平增高 高同型半胱氨酸可损伤血管内皮细胞 促进动脉粥样硬化及血栓形成 但是目前上述观点还有争议 有人观察到伴较低或正常水平血清同型半胱氨酸浓度的透析患者亦有较高的死亡率 96 目前K DOQI指南建议治疗方案 叶酸15毫克 d 维生素B6100个毫克 d 维生素B121个毫克 d 但目前没有证据证明补充叶酸可以降低心血管危险性 97 抗氧化治疗 尿毒症患者体内存在过量的自由基产物 细胞因子产生增多 前炎症因子的清除减少 容量负荷的加重 内毒素血症 以及低水平的抗氧化物质 都可加重氧化应激 从而导致内皮细胞功能受损 炎症和动脉粥样硬化的发生 目前大多数临床研究通过补充维生素E 维生素C 胡萝卜素单独或联合应用来减轻氧化应激 预防冠心病 但没有得出肯定有益的结果 因而不推荐使用于一般人群 98 但对于尿毒症透析患者补充维生素E或应用含有维生素E的膜材质的透析器则有一定的益处 需强调补充大剂量的维生素E 400IU 日 有可能会增加所有原