（医学课件）高血压与靶器官损害

高血压与靶器官损害 1 主要内容 高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护 2 第一部分 高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护 3 基本知识 高血压的本质 血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大 造成血管壁增厚弹力降低 导致动脉病变高血压发展 血流动力学 循环系统神经调节 血浆容量 血液粘滞度的异常变化和血管重塑等高血压靶器官 心 脑 肾 血管 眼底等靶器官缺血和缺氧而损害 4 高血压靶器官损害 高血压靶器官损害 TargetOrganDamage TOD 在持续高血压过程中出现的心 脑 肾等靶器官的功能性和 或结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程中 亚临床 subclinical 靶器官损害是极其重要的中间环节后果 临床情况 临床上导致相应的临床症状和并发症 如心肌梗死 猝死 主动脉夹层 脑卒中和肾功能衰竭等 5 冠心病 心衰 高血压 脑卒中 外周血管病 死亡 残疾 中游下游 靶器官损害 高血压发生发展的前因后果 肾功能衰竭 主动脉夹层 血糖异常 6 第二部分 高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护 7 高血压的主要危害 直接危害 血压瞬时很高 发展为高血压危象间接危害 血压持续升高 损害心 脑 肾 眼底 血管等 8 高血压的临床情况 心肌梗死 左心室肥厚心力衰竭 终末期肾病 脑卒中 视网膜出血 失明 主动脉夹层 外周血管病 9 1 冠心病 10 心肌梗死 11 12 2 心脏心力衰竭 13 3 脑卒中 14 15 以色列总理沙龙 严顺开 德德玛 16 4 主动脉夹层 17 18 5 高血压眼底损害 高血压眼底病变 I级视网膜动脉变细 反光增强II级动脉狭窄 动静脉交叉压迫III级眼底出血 棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿 19 I期 II期 IV期 III期 20 6 肾功能衰竭 21 7 外周血管病 间歇跛行疼痛坏疽坏死 22 第三部分 高血压靶器官损害的概念高血压的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护 23 一 左心室肥厚 LVH Leftventricularhypertrophy 表现为左心室壁厚度的增加 伴有或不伴有左心腔的扩大 1 孙刚 中国实用内科杂志2011 31 8 598 599 24 最早 最常见的心脏并发症 血压的HbA1c LVH反映高血压的持续时间及严重程度受血压水平 肥胖 性别影响随年龄增长而增加 小于30岁发生率6 大于70岁发生率43 40 60 的高血压患者都合并有左心室肥厚 左心室肥厚的特点 25 高血压患者左心室肥厚的发生率高 一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示 42 8 的中国高血压患者伴有左心室肥厚 1 WANGSX etal ChineseMedicalJournal2012 125 1 21 26 26 LVH发生发展的机制 心肌对后负荷增加的代偿反应高血压时内分泌 代谢因素RAAS心肌细胞体积增大和间质增生左心室体积和重量增加 27 血压水平与LVH的发生率相关 左心室肥厚 左室舒张功能障碍 发生率 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 1 ZhangY etal BMCCardiovascDisord2012 12 86 28 LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险 心血管事件 全因死亡 合并LVH n 230 无LVH n 1486 BombelliM etal JHypertens2009 27 2458 2464 1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者 随访148个月 结果 校正潜在的混合因素 包括收缩压 后 左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65 P 0 02 显著增加全因死亡49 P 0 04 合并LVH n 230 组间P 0 02 组间P 0 04 29 LVH是脑血管疾病的独立预测因素 一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访14年 检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示 1 VerdecchiaP etal Circulation2001 104 2039 2044 脑血管事件累积发生率 随访时间 年 随访时间 年 脑血管事件发生率 x100患者年 30 二 颈动脉IMT和粥样斑块 颈动脉内膜中层厚度 intima mediathickness IMT 0 9mm动脉超声显示有粥样硬化性斑块 31 颈动脉内膜 中层增厚 0 9mm颈动脉内膜正常厚度为0 1mm 0 5mm血压升高 动脉血管平滑肌增生 肥大 胶原纤维增生 致使血管内膜增厚同时中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加研究证实 颈动脉IMT和冠心病 脑动脉及外周血管硬化性疾病明显相关 颈动脉内膜 中层增厚 32 粥样斑块 颈动脉内膜 中层增厚是动脉粥样硬化的早期表现颈动脉粥样斑块形成IMT 1 5mm局部厚度增加0 5mm局部厚度增加其颈动脉IMT的50 可造成动脉狭窄 33 动脉粥样硬化疾病的发生发展 从沉默到爆发 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 心血管死亡 不稳定性心绞痛 34 35 颈动脉狭窄之影像 36 大脑供血解剖示意图 37 脑梗死和脑出血 38 39 40 41 42 视网膜动脉病变 增厚 变细 扭曲 反光增强研究显示 高血压患者出现视网膜病变的发生率为5 15 随着降压药物治疗而下降高血压眼底改变分为4级 眼底病变 43 44 三 PWV 颈动脉 股动脉脉搏波传导速度 PulseWaveVelocity PWV 12m s 45 心脏每次向大动脉搏出約70mL血液从心搏出的血液作为波动向末梢传播这种波动叫脉搏波脉搏波在动脉的传导速度叫脉搏波传导速度 PWV 什么是PWV 脉搏波传导速度 46 脉搏波速度的产生 血液 不可压缩的液体动脉 弹性管道 产生沿动脉壁传导的脉搏波 左心室 47 baPWV的测定原理 Brachial Ankle WV baPWV L T T baPWV Lb La 血管的長短 上臂 脚踝脉搏传播时間 上臂 脚踝间脉搏波传播速度 48 血管变硬 脉搏波不能被血管吸收 速度就提高 管壁弹性好 脉搏波被管壁吸收 速度就减慢 49 四 ABI 踝 臂血压指数 AnkleBrachIndex ABI 0 9 50 ABI的测算方法和评价标准 脚踝收缩期血压 评价标准 跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识 TASC ABI的正常范围0 9 1 4 AHA AmericanHeartAssociation ABI1 4血管钙化 上臂收缩期血压 取左右较高値 51 52 53 五 eGFR或Cr 估算的肾小球滤过率 eGFR 60ml min 1 72m2或肌酐水平轻度升高男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 54 高血压肾脏病理表现 55 56 57 估算肾小球滤过率 eGFR 与CVD结局之间的独立相关性及分级 按如下因素校正 基线年龄 性别 收入 教育 冠心病 慢性心衰 脑卒中或一过性脑缺血发作 外周动脉病 糖尿病 高血压 血脂异常 癌症 低白蛋白血症 痴呆 肝病 蛋白尿 既往住院史和是否需要透析 ShastriSetal AmJKidneyDis 2010 55 2 399 58 六 MAU或ACR 微量白蛋白尿 MAU urinarymicroalbumin 尿白蛋白30mg 300mg 24h 或白蛋白 肌酐比ACR 30mg g 3 5mg mmol l 59 MAU形成的机制 肾小球内囊压力 肾小球通透性 60 DiabetesCare 2009 32 SUPPL1 s1 s98 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154 尿白蛋白 61 心血管死亡与eGFR和ACR的关系 ArchInternMed2007 167 22 eGFR 估计肾小球滤过率ACR 白蛋白肌酐比IRR 发病率的率比 对照组的发病率IIR 1 按年龄 性别 eGFR和ACR校正的CubicSpline 多项式样条函数 模型 GFR降低 尿蛋白 发生CVD和肾脏事件风险明显增加 62 心 动脉 肾 63 第四部分 高血压靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护 64 一 心脏 心电图检查可以发现左心室肥厚 心肌缺血 心脏传导阻滞或心律失常胸部X线检查 可以了解心脏轮廓 大动脉及肺循环情况 超声心动图 在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图 65 LVH的心电图标准 电轴左偏Sokolow Lyon指数RV5 SV1 38mmRaVL 1 1mVCornell指数 QRS波群电压和间期乘积 2440mm ms改良Sokolow Lyon指数最大S波 最大R波 3 5mv 66 LVH的超声心动图诊断 超声心动图LVMI 左心室质量指数 超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图 男性 125g m2 女性 120g m2 2 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 67 68 多排CT 专科检查 心脏磁共振成像 MRI 和磁共振血管造影 MRA 冠状动脉计算机断层扫描 CTA 心脏同位素显像 运动试验或冠状动脉造影等 69 70 二 动脉血管 血管超声 颈动脉内膜中层厚度 IMT 和粥样斑块四肢血压脉搏波传导速度 PWV 增快是CVD的独立预测因素踝 臂血压指数 ABI 筛查外周动脉疾病 评估CVD 71 动脉影像学检查方法的选择和应用 血管Duplex彩超血管CTA血管MRA血管DSA 72 四肢血压 73 进一步专科检查 常规眼底镜检查高血压眼底改变 高分辨率眼底成像头颅MRA或CTA发现脑血管狭窄 钙化和斑块病变经颅多普勒超声 TCD 脑血管痉挛 狭窄或闭塞肾动脉 下肢动脉CTA或造影 74 三 肾脏 血清肌酐水平估算的肾小球滤过率 eGFR 微量白蛋白尿 尿白蛋白排出量 UAE 75 血清肌酐 eGFR 血肌酐水平男性115 133 mol l 1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol l 1 2 1 4mg dl 肌酐清除率Ccr简易公式 140 年龄 公斤体重 88 4 肌酐微摩尔 72 男 84 女 正常值 80 120ml min MDRD公式 GFR ml min 1 73m2 186 SCr mg dl 1 154 年龄 0 203 0 742女性 1mg dl 88 4umol l 76 77 采集任意时刻尿样 晨尿最佳 检测UACR 首选方法留24h尿样 尿白蛋白量为30mg 300mg 24h则诊为MAU通常以3个月内2 3次测定为基础 MAU的检测方法 78 第五部分 高血压靶器官损害的概念高血压危害的临床情况高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官的保护 79 1 全面控制危险因素 控制心血管危险因素尤其血脂异常 糖尿病 吸烟及肥胖等 80 2 降压是硬道理 CVD事件和CKD与血压的水平呈正相关高血压长期研究表明 有效降压是预防靶器官损害和心血管疾病发生 发展的关键降压能明显降低脑卒中 心力衰竭等临床事件的发生率和死亡率 81 高血压患者降压治疗目的 减少靶器官损害 减少临床事件 控制血压 减少并发症 82 LVH逆转与血压的降低密切相关 LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关 随机对照研究结果证明 在血压下降程度相同的情况下 ARB ACEI和CCB比 阻断剂更有效 在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者 治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2013年ESH ESC指南 83 控制血压可以延缓肾功能恶化 KEEP研究结果显示 经性别和年龄校正后的SBP与ESRD的风险比 PeraltaCA etal ArchInternMed 2012 172 1 41 47 84 3 选择降压药物 选择有充分循证医学证据的药物充分对心 脑 肾等靶器官进行保护 85 1 LVH的高血压患者 LVH是临床前心血管疾病的重要表现LVH是高血压患者发生心肌梗死 脑卒中和心血管死亡的预测因子LVH患者心血管事件发生率升高2 4倍逆转LVH能显著改善患者的预后 DevereuxetalCirculation2004 110 1456 1462 86 血管紧张素II在LVH发生中的作用 局部 循环 血管收缩 高血压 肌细胞肥大 纤维化心肌重塑 血管紧张素II 左心室肥厚 1 GosseP JIntMedRes 2005 33Suppl1 3A 11A 87 ARB类药物彻底阻断RAS系统 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 肾素 ACE AT2受体 AT1受体 非ACE途径 如靡酶 非肾素途径 如PA 88 ARB类药物可以最大程度逆转LVH 对80项随机对照试验 共146个活性治疗组 n 3767 和17个安慰剂组 n 346 进行荟萃分析 KlingbeilAU etal AmJMed2003 115 1 41 6 LVMI变化率 13 8 18 11 9 13 10 8 12 8 5 10 6 3 8 P 0 05vs 阻滞剂 ARBCCBACEI利尿剂 阻滞剂 89 指南一致推荐ARB用于高血压伴LVH患者的治疗 2010中国高血压防治指南 2013ESH ESC高血压指南 90 逆转LVH有效降低心血管事件 纳入5项研究 共2449名患者的荟萃分析结果显示 LVH逆转 持续正常左心室质量与持续LVH LVH进展相比 校正后总的心血管事件风险降低46 P 0 05 1 PierdomenicoSD etal AmJHypertens2010 23 8 876 81 总体心血管事件 91 逆转LVH有效预防卒中的风险 一项纳入880例先前无心血管疾病的初治高血压患者 随访3 5年 旨在检测LVH改变与卒中危险的关系的研究结果显示 A 无LVHB LVH逆转C 无L