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文档简介

医嘱书写规范 北京医院呼吸与危重症医学科王玉霞 1 内容 医嘱的概念和内容医嘱书写规范 2 医嘱的概念和内容 医师在医疗活动中下达的医学指令包括 长期医嘱临时医嘱 3 具体内容 护理常规护理级别饮食种类体位各种检查和治疗药物名称 剂量和用法 医嘱内容 4 长期医嘱 指执行两次以上的定期医嘱有效时间在24h以上当医生注明停止时间后失效患者姓名 科别 住院病号或病案号 页码 自动生成 起始日期和时间 自动生成 具体到分钟 停止日期 手写 具体到分钟 医师签名 手写 执行护士签名 5 计算机执行时间 执行时间前开医嘱方可上药 执行时间后开医嘱不能上药 如需执行需开临时医嘱 Qd 8amQdN 12nQdp1 5pmQN 9pmBid 8am 5pmTid 8am 12n 5pmQdA1 6amQdA2 10amQdA3 4pmBidA 6am 4pmTidA 6am 10am 4pm 6 长期医嘱顺序 1 护理常规 如心内科护理常规 内分泌科护理常规等2 护理分级 如一级护理 二级护理 三级护理 特别护理等3 饮食 如流质 半流质 普食 免糖饮食 低脂饮食或禁食等 4 病重或病危 如为一般疾病则不写5 特殊处理 如测血压 脉搏 呼吸 记出入量等6 注射用药 如青霉素80万uimqid7 口服药 如阿司匹林0 1gqd等 7 临时医嘱 概念 一次完成的医嘱 诊断性的一次检查 处置 临时用药 有效时间在24小时内临时医嘱单内容包括医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 护士签名等 按处理时间顺序写需要马上执行的医嘱 一定要马上与主班护士沟通取消的临时医嘱要用红色水笔重叠书写 DC 或 取消 并签名有抽血的 要有 静脉抽血 的医嘱有输液的 要有 静脉输液 卫材 的医嘱 8 注意事项 严肃 认真 科学 细致蓝黑墨水签字 字迹要清晰同时开数项医嘱时 在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名药物写全名 不能任意简化 注明剂量 用法 不能笼统写片 支 瓶等两种以上药物组成一项医嘱 如只停用其中一种药物时 应全停止此项医嘱后 再重开其他未停药物 长期医嘱一定要有频次 9 注意事项 更改时 先停止原医嘱后再重开医嘱一般不得下达口头医嘱 抢救和手术除外 麻醉药须用麻醉专用处方 并有麻醉处方权的医师签字后方生效中药 医生开具医嘱并生处方 在医生说明中标注服用方法 注意领药时间 中心药房摆药机摆药 不能摆药的口服药开医嘱时会有提示 需要打印处方打印医嘱前一定要核对核对核对 10 出院医嘱注意事项 出院前一天开出院医嘱 并开出院带药均以出院带药处方形式开具 每个病人只能开一份出院带药 处方盖章 一式两份药方剂量大于一个月时需要病人及
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