2016年输液治疗实践标准解读

NICU201704 2016输液治疗实践标准解读 INS美国静脉输液护理学会简介 INS成立于1973年INS是输液治疗领域的全球权威机构 致力于建立超出公众期望的最高输液护理标准INS的使命 发展及传播输液治疗标准化操作提供专业发展机会与高质量的教育培训通过循证实践及研究推进专业发展支持专业认证为公众服务 2016INS年会暨INS新指南中国行 随着输液护理科学的发展和技术的进步 临床实践因不断进行的研究而不断发展 而 输液治疗实践标准 为我们提供一个指导临床实践的框架 且具有重要循证意义 2016INS 输液治疗实践标准 概述 2016 输液治疗实践标准 更新解读 目标 认识最新标准以及所做的变化 比较2011和2016版指南新增 更新 删除的指南可以在INS网站的学习中心中获取 2011版与2016版INS指南对比文件 名陈的调整 输液护理实践标准 更名为 输液治疗实践标准 从 护理 到 治疗 的升级 意味着安全输液标准及循证支持的重要性得到了更多的重视 循证依据的科学演变 实践范围的扩大 2011版 标准5 实践范围主要适用于护士 注册护士 实习护士 职业护士 高级护士 无执照的辅助护理人员 2016版 标准3 实践范围主要适用于护士 注册护士 实习护士 职业护士 高级护士 无执照的辅助护理人员 放射科 呼吸治疗技师 技术人员 治疗人员 医护人员 静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关 而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任 即不仅仅是护理人员的工作和责任 药剂师 医生等都有责任 标准1 患者护理 可适用于所有血管通路装置置入 维护或实施输液治疗的场所实践是基于医疗机构制度 程序以及书面方案关注患者的安全和护理质量 标准2 专科患者群体 穿刺人员的变化 标准18 新增废弃物和锐器物的安全 关于手卫生 标准26 血管通路装置计划 考虑输注液体的特性 可用的穿刺部位 对外周静脉血管的保护 IV 选择外径最小 管腔数量最少的血管通路装置 这将是满足处方治疗的创伤性最小的装置钢针零容忍 2011版 短期治疗或单剂量给药2016版 头皮钢针只可用于单剂量给药 不可留置 IV 案例 输液疗程在1天以内 液体量不多 4小时 药物无刺激性 我们应该选择哪种输液工具 1 pH 最基本的化学性质 可耐受的pH值范围 4 9pH9导致疼痛与输液性静脉炎的发生 血管通路装置计划应考虑 液体的特性 血管通路装置计划应考虑 液体的特性 血管通路装置计划应考虑 液体的特性 2016INS 渗透压 900mOsm L的液体不应使用外周静脉 2常见药物的渗透压10 氯化钙 2102mOsm L50 葡萄糖 2526mOsm L甘露醇 1098mOsm L肠外营养液 1400mOsm L5 碳酸氢钠 1190mOsm L甘油果糖 2000mOsm L 不得不说的甘露醇 20 甘露醇的渗透压为血浆的3 95倍 需要快速滴入文献报道 静脉输注2天内静脉炎发生率45 69 2天后发生率100 渗透压高的液体容易引起静脉炎 输入高渗透压的溶液 血浆渗透压 血管内皮细胞脱水 释放前列腺素E1和E2 同时释放组胺 使静脉收缩变硬 标准34 无针输液接头 目的是通过去除针头和间歇性输液时预防针刺伤的风险无针输液接头每次使用前应消毒在每次血管通路装置连接之前用70 酒精 碘伏或含量大于0 5 的氯己定酒精溶液 采用机械方法用力擦拭无针输液接头消毒擦拭时间根据无针接头的设计和消毒剂性能 II 5 60秒 标准34 无针输液接头 更换无针接头的频率不得超过96h间隔 更频繁的更换没有任何好处 反而 经证明会增加中心静脉相关的血流感染 CLABSI 的风险 标准27 穿刺部位的选择 首选前臂 标准27 穿刺部位的选择 不要使用下肢静脉 因为它会导致组织损伤 血栓性静脉炎和溃疡 IV 案例 留置针打在前臂 为什么痛的却是手背 标准33 穿刺部位的准备和导管置入 每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时 尝试次数不超过2次 限制尝试总次数不超过4次 IV 穿刺困难的患者需对其血管通路装置需求进行评估 并通过与健康护理团队的合作商讨最佳的方案对血管穿刺困难和 或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术 I 案例 标准37 血管通路装置固定 固定方法不应影响对穿刺部位的评估和监测不影响血液循环和药物治疗考虑通过固定装置 IV 避免使用胶布或缝合线胶布 有可能会被污染缝线 增加导管相关血流感染风险 针刺伤不要使用卷绷带固定不稳定掩盖并发症的指征和症状破坏血液循环或输液速度了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤 MARSI 的风险 I 皮肤损伤 标准40 冲管和封管 堵管 在每次输液之前 应冲洗血管通路装置 VAD 并抽回血 确定与全血一致的颜色和稠度 以评估导管功能 预防并发症在每次输液之后 应冲洗血管通路装置 以清除导管内腔中输入的药物 减少不相容药物相互接触的风险输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管 可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染 CR BSI 的风险 冲管和封管 关于冲管技术 A一次性使用装置 例如单剂量小瓶和预充式导管冲洗器 是冲管和封管的首选 1市售可用的预充式导管冲洗器可降低导管相关血流感染 CR BSI 的风险 并节省配制冲洗器的时间 IV 2告知患者 使用预装式注射器可能有味道和气味干扰 II 关于冲管技术 C应使用不含防腐剂的0 9 氯化钠溶液进行冲洗 美国药典 1 建议最小量为导管系统内部容积的2倍 例如导管加附加装置 血液成分 肠外营养 造影剂和其它粘稠溶液的输注可能需要更大的冲洗量 IV 更大容积 如对外周血管通路 VAD 装置为5ml 中心血管通路装置 CVAD 为10ml 可以从腔内内移除更多纤维蛋白沉积 药物沉淀和其他碎片 选择冲管容积时应考虑的因素包括导管的类型和大小 患者的年龄 输液治疗的类型 关于冲管技术 2 如果使用了抗菌的0 9 氯化钠溶液 冲洗容量限制为24h时间段内不超过30ml 以降低作为防腐剂的苯甲醇的可能的毒性作用 V 3 对于新生儿患者 只能使用不含防腐剂的溶液来冲洗所有血管通路装置 V 4 当药物与氯化钠不相容时 先使用含5 GS的水 然后用不含防腐剂的0 9 氯化钠溶液 美国药典 由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养 所以应该将其冲洗出导管内腔 V 关于冲管技术 D使用10毫升注射器或专门设计 即10毫升直径的注射器筒 的注射器来评估血管通路装置 VAD 的功能 注意是否存在阻力 1 在初次冲洗过程中 慢慢地抽吸血管通路装置 抽回血 确定与全血一致的颜色和稠度 是在给药和输液前评估导管功能的一个重要部分 2 如果遇到阻力和 或者不能抽出回血 则应注意是否存在其他问题 如导管夹闭 折住 需要去除敷料等 来确定造成阻碍的外部原因 IV 关于冲管技术 F 使用正压技术 尽量减少血液回流至血管通路腔 1 冲管过程中 普通注射器 非预充式导管冲洗器 中应剩余少量冲管液 大约0 5 1 0ml 以防止出现管路血液返流 且无需持续推压注射器活塞 预充式导管冲洗器可以防止返流 IV 2 应按照无针接头的类型确定的顺序进行冲洗 夹持和脱管 预防脱管回流 3 使用脉冲式冲管技术 体外研究表明 以短暂停顿的脉冲式冲管技术 每次输注1ml液体 连续十次 更有利于固体沉积物 例如 纤维蛋白 药物沉淀 腔内细菌 的清除 相比连续低流量技术更有效 IV 关于冲管技术 冲管技术的小结 冲管液的选择 1 预冲液 首选 2 0 9 生理盐水 不使用静脉溶液容器 如输液袋 作为获得冲管的来源3 当药物与盐水不相容时 先用5 GS冲管后再用0 9 NS冲管冲管液的量 建议最小量为导管系统内部容积的2倍1 外周导管为5ml2 中心导管为10ml3 抗菌盐水不超30ml 24h 正压效果 封管技术 1 根据血管通路装置和无针接头的使用说明 使用每ml10个单位的肝素或不含防腐剂的0 9 氯化钠溶液来封住中心血管通路装置 2 肝素和氯化钠用于中心血管通路装置 CVAD PICC PORT封管的效果是相同的 I 5 封管溶液的容积应等于血管通路装置和附加装置的内部容量加20 液体的流动性使过剩部分的封管液能够进入血流中 IV 案例 标准41 VAD的评估 护理和更换敷料 评估频率 中心血管通路装置和中等长度导管 至少每天检查一次 V 外周静脉短导管 至少每4h检查一次 V 对于危重症 麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者 应每1 2h检查一次新生儿 儿童患者应每小时检查一次进行发疱剂药物输液时检查频率应更高 外周导管拔除的推荐 外周静脉留置针应 72 96h更换一次 没有具体时间建议 当出现未能解决的并发症 终止治疗或确实不需要时 应该拔除血管通路装置 输液工具 再谈留置针 静脉留置针的操作流程 操作小技巧 无张力持膜 单手持膜 双手持膜 何为无张力 操作小技巧 固定要点 敷料固定注意事项及其风险 案例 案例 滴速变慢 封管失败案例 临