新生儿消化道出血PPT课件

新生儿消化道出血 内九病房杨彩云 1 消化道出血系指血液从食管 胃呕出或经肛门排出 消化道出血是新生儿常见重要症状 病因与年长儿有所不同 当失血量较多时 更容易引起休克 如处理不及时 容易引起死亡 2 分类 一 按出血部位分类 以Treitz韧带为界上消化道出血下消化道出血 3 二 根据出血原因分类 全身性疾病 出血性疾病 感染性疾病 胃肠道局部病变 应激性溃疡 胃食管返流 先天性肠旋转不良 新生儿坏死性肠炎 4 常见消化道出血的病因及临床特点 5 一 咽下母血 咽下综合症 病史 1 母亲有前置胎盘或胎盘早剥 2 母亲乳头皲裂 糜烂 吸入母血 表现 生后1 2天呕吐咖啡色胃内容 一般情况好无贫血貌或失血休克表现 6 与新生儿自身出血鉴别Apt试验 碱变试验 方法 取呕吐物或血便1ml 加水5ml混均后 在离心机上以2000转 分的速度离心2分钟后取上清液5ml 加1 NaOH溶液1ml 混合后静置2分钟 观察上清液 结果 新生儿自身出血 不变色咽下母血 黄棕色 7 二 应激性溃疡 引起应激性溃疡的诱因 1 窒息缺氧中枢神经系统损害 HIE 颅内出血 化脑重症感染4 其他 如低血糖 寒冷损伤综合症 8 病理生理改变 胃粘膜血流减少 胃酸 胃蛋白酶分泌异常增加 胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降 胃粘膜屏蔽被破坏 胃粘膜组织变性坏死 溃疡糜烂出血 应激状态下 9 三 新生儿出血症 由于缺乏VitK 影响VitK依赖因子 的合成 病因 出生时血中VitK水平普遍较低 母乳中VitK很少 肠道菌群未建立 产生VitK较少 肝胆疾病因胆汁分泌减少 可影响VitK的吸收 10 肠道菌群受抑制 VitK合成不足 母亲产前用药 如抗惊厥药 苯巴比妥 等 临床表现 症状出现时间 早发型 生后24小时出现经典型 生后2 5天出现晚发型 生后1个月左右 11 常见出血部位 胃肠道 脐残端 皮肤 鼻出血 尿血 早产儿多见颅内出血 3 化验 延长 凝血酶原时间 部分凝血活酶激活时间 正常 出血时间 血小板计数 纤维蛋白原 12 四 新生儿坏死性小肠结肠炎 由多种原因引起的肠壁缺血缺氧或肠粘膜损伤而发生的肠粘膜缺血性坏死 病因 早产儿 WT 1500g 多发各种原因致肠壁缺血缺氧及再灌注损伤喂养因素如奶方过浓 渗透压过高细菌感染 13 临床 腹胀 呕吐 腹泻 便血便血特点 病程1 2天或数天后才出现 可呈鲜血 果酱样或便中带血或仅有潜血 14 X线检查 早期 小肠轻中度胀气 结肠少气或无气部分胀气的肠管外形僵硬 分节 官腔不规则或狭窄肠粘膜及肠间隙增厚模糊胃泡中度胀气 部分潴留 15 进展期 肠管中度扩张 可见多个细小液平面粘膜下层可见肠壁囊样积气门静脉积气影可合并有腹膜外积气或胃壁积气腹腔积液或气腹影 提示有肠穿孔 16 五 引起消化道出血的外科疾病 常见 先天性肠旋转不良消化道重复症肛门 直肠 乙状结肠病变少见 肠息肉 美克尔憩室 肠系膜血管栓塞 嵌顿疝 肠套叠 17 辅助检查 一 血液学检查 包括全血常规 血小板计数和功能检查 出凝血时间 凝血酶原时间 部分凝血活酶激活时间检查 18 二 纤维内窥镜检查 1978年Lietman首次为新生儿做内窥镜检查 优点 直接观察病变部位 取活组织检查 在急性出血24 48小时内止血 19 检出率 上消化道出血 72 96 下消化道出血 83 96 适应症 经一般止血治疗仍出血不止 无休克 胃肠道穿孔等并发症 体重在1500克以上镜下表现 主要为溃疡 糜烂 和炎症 20 三 放射学检查 腹部平片钡剂或泛影葡胺造影同位素扫描 21 诊断步骤 22 一 排除假性呕血和 或便血二 排除全身性出凝血障碍疾病三 对出血进行初步定位 临床上根据呕血 便血的颜色进行初步定位 上消化道出血 呕血为主 量少 呕咖啡色血 量多 呕鲜血或暗红色血 黑便 量少 柏油便 3ml 量多 停留时间短 鲜红暗红 23 黑便的形成 Hb的铁 细菌 酶 硫化铁 黑柏油样 肠内硫化物 黑柏油便与胎便或移行便相鉴别 24 下消化道出血 以血便为主 鲜红血丝 乙状结肠下 直肠肛门 色深 出血部位越高 回盲瓣以上 呕血 量大 肠腔内压力 胃内压力 呕血 25 治疗 一 即刻措施 体位 平卧或头低位 禁食保暖循环不良者吸氧 26 完成相关检查 病史 血型 交叉配血 测Hb Hct Plt BT CT 凝血酶原时间 部分凝血活酶激活时间 监测 精神 神志 面色 血压 脉搏 尿量 27 二 输液及输血 目的 恢复血容量 纠正休克 恢复血液携氧容量 补充凝血因子 止血 一 估计失血量 丢多少补多少根据Hb下降估计 Hb下降1g 失血量6ml kg根据血液动力学估计 28 当失血量占血容量的百分数 10 一般无明显临床表现10 20 面色苍白 精神萎靡 脉搏增快 肢端凉 气急 血压正常或下降 29 20 30 明显苍白 嗜睡 皮肤发花 四肢凉 脉搏细数 脉搏 160次 分 呼吸困难 血压下降 尿量减少 30 意识不清 面色死灰 脉搏扪不到 血压测不到 30 二 计划输血量 计划输血量 ml kg 血容量 ml kg x失血量占血容量的百分数如果失血量为血容量的20 计划输血量应为 100ml kgx20 20ml kg新生儿输血量一般约为10 30ml kg 所需液量应为输血量的2 3倍 31 Hb 8mg dl可输血需要输血量 预期Hb量 测得Hb量 x0 9xkg 需输入每100ml含Hb克数输血注意事项 血温不要过低输血速度不要过快 尤其早产儿20ml h急性失血输血量 全血量 预期Hb量 测得Hb量 xkgx6压积球量 全血量的1 3 32 当失血量占血容量的百分数 20 尽早输血 严重病例开始可直接推注5 10ml kg 33 输血输液的疗效 患儿安静 面色红润 皮肤毛细血管充盈良好 四肢暖 脉搏血压正常 尿量 2ml kg h 一般情况稳定 提示出血已停止 输液速度放慢3ml kg h 输液改为生理维持液 粪便潜血转阴后可开奶 34 三 病因治疗 咽下综合症 温盐水洗胃1 2次 新生儿出血症 VitK11 5mg入壶 肌注 连用3 5天 免疫性血小板减少 强的松1mg kg d分3次口服 35 应激性溃疡 治疗原发病H2受体阻滞剂 甲氰咪呱2 3mg kg 次 10 GS10 20mlQ4h Q6h静点 出血停止后 继用2 3天 雷尼替丁1 3mg kg dQ8h Q12h 36 纤维胃镜下止血 广泛渗血 纤维蛋白原 止血胶喷洒 激光扫描光凝止血 局部出血 激光光凝 微波透照等 胃管内注入凝血酶 凝血酶每10mlNS含凝血酶1000 2000u必要时4 6小时重复1次 37 胃管内注入去甲肾上腺素 正肾 正肾 1mg溶于冰NS5 10ml 必要时4 6小时重复胃管内注入思密达1 5g或者抑酸剂 甲氰咪呱 或者云南白药 38 其他止血药 安络血2 5 5m