原发性胆汁性肝硬化(PBC)

原发性胆汁性肝硬化 PBC PBC特有表现 乏力 瘙痒 相对特异症状 晚上更剧烈 门脉高压 代谢性骨病 黄色瘤 脂溶性维生素吸收不良 尿路感染 恶性肿瘤 脂溶性维生素缺乏 伴随疾病 甲状腺功能障碍 干燥综合征 CREST综合征 雷诺氏综合征 类风湿关节炎 脂肪泻 炎症性肠病 辅助检查 1 生化检查 ALP GT明显升高最常见 ALT AST可轻度上升 通常为正常值上限的2 4倍 2 自身抗体 血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标 通常呈现高滴度 1 40 尤其是M2亚型的特异性可高达95 抗核抗体 ANA 也是诊断PBC的重要标记之一 辅助检查 3 免疫球蛋白 PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主 IgA通常正常 4 影像学检查 有胆汁淤积但B超提示胆管系统正常 一般不需要进行胆管成像 病理学 主要的病理学特征 慢性非化脓性破坏性胆管炎 病理学 组织学分期 期 胆管炎期 门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏 期 胆管增生期 门脉周围炎伴胆管增生 期 纤维化期 可见纤维间隔和桥接坏死形成 期 肝硬化期 肝硬化期 PBC的诊断标准 PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上 1 存在胆汁淤积的生化学表现 主要为ALP水平升高 2 特异性自身抗体 AMA滴度 1 40 阳性率超过90 AMA对于诊断PBC的特异性超过95 尤其是M2型AMA 2 特异性ANA抗体 抗Sp100或gp210抗体 3 组织学改变 典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏 鉴别诊断 酒精性肝病病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征原发性硬化性胆管炎药物导致的胆汁淤积综合征 PBC的治疗 熊去氧胆酸 UDCA 糖皮质激素其他免疫抑制剂其他药物肝移植对症处理 UDCA PBC进展的主要原因 可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内潴留疗效主要取决于胆汁中的UDCA的浓度 UDCA主要作用机制 拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用 保护胆管细胞和肝细胞 促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收 从而降低内源性胆汁酸的浓度 抑制肝细胞和胆管凋亡 抗氧化作用 免疫调节作用 UDCA优势 UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标 延缓门静脉高压的发生 降低食管胃底静脉曲张的发生率 可能对瘙痒有效 但对乏力和骨质疏松似乎无效 UDCA用法及应答情况 对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长期治疗 剂量为13 15mg kg d 分次或1次顿服 如果同时应用考来烯胺散 消胆胺 二者应间隔4h以上 疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳 Paris Barcelona 标准方案治疗超过10 20年可提高长期生存率 UDCA 广泛应用于PBC ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病 禁用于急性胆囊炎 胆管炎 胆道梗阻患者 胆结石钙化患者等 糖皮质激素 有实验研究UDCA 10mg kg d 泼尼松龙10mg d联合治疗的疗效 和单用UDCA相比 联合治疗9个月对 期PBC肝脏组织学改善有一定疗效 但是可诱发或加重骨质疏松 对于肝硬化患者可使血浆水平显著升高 可能发生门静脉血栓等严重的不良并发症 其它免疫抑制剂 硫唑嘌呤 D 青霉胺 霉酚酸酯 环孢素 甲氨蝶呤等都被证实对PBC疗效甚微或无效 长期应用有许多不良反应 不推荐作为标注药物 肝移植 肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期移植指征 难治的瘙痒 乏力症状 终末期肝病 即疾病导致严重营养不良或骨质疏松 顽固性腹水 自发性细菌性腹膜炎 复发难治的食管胃底静脉曲张出血 肝性脑病 肝肺综合征 肝肾综合征或发生小肝癌 直径150umol L或血清白蛋白 25g L 对症处理 瘙痒 清除体内潴留的胆汁酸 拮抗阿片受体活性 消胆胺利福平阿片受体拮抗剂 纳洛酮 纳曲酮其他 苯巴比妥 舍曲林 对症处理 骨质疏松 每日需从食物或额外补充1000 1200mg元素钙 并且每日至少400 800IU维生素D 吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素D 对症处理 高脂血症一般不需降脂药 UDCA可降低血清胆固醇水平 消胆胺在治疗初期也降胆固醇 合并其他心血管危险因素 可应用他汀类或苯扎贝特治疗 用药过程中密切检测 警惕药物性肝损害可能 对症处理 脂溶性维生素缺乏根据病情和实验室检查 及时补充 问题 脂溶性维生素缺乏 根据病情和实验室检查 及时补充