肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗

肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗 概述发病机理诊断预防与治疗 概述 定义 静脉血栓栓塞症 VTE 是指静脉内形成血凝块 导致深静脉血栓 DVT 和 或肺栓塞 PE VTE DVT PE同一疾病 不同阶段 部位的两种表现形式 概述 1865年 法国医师ArmandTrousseau首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症 2年后Trousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓栓塞辞世 后人为纪念这位先驱 将肿瘤相关血栓栓塞命名为Trousseau综合征 概述 定义 随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入 Trousseau综合征目前包括脑血管意外 心肌梗塞 周围动脉闭塞 静脉血栓栓塞 肝静脉闭塞性疾病 血栓性血小板减少性紫癜 溶血尿毒症综合征 多器官功能不全综合征及弥漫性血管内凝血等 概述 流行病学 所有VTE中 20 发生于肿瘤患者VTE提示患者可能患隐匿性肿瘤10 特发性VTE患者2年内发现肿瘤 概述 流行病学 所有肿瘤患者 15 发生有症状的VTE50 尸检发现VTE20 反复发生VTE25 发生双侧DVT 概述 流行病学 肿瘤类型与VTE 概述 流行病学 癌症合并VTE死亡率大幅升高 概述发病机理诊断预防与治疗 癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂 至今尚未完全明确 多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓易患倾向 其中包括一般因素 肿瘤细胞的特异性因素和抗癌治疗相关因素 一般因素主要与机体对肿瘤的产生的急性期反应 炎症 坏死 异常蛋白的产生以及血流动力学紊乱的等有关 但是 肿瘤患者的凝血机制异常主要归因于肿瘤细胞的促凝特性 发病机理 肿瘤细胞的促凝机制肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地激活凝血级联反应 另一方面 炎性因子亦可刺激肿瘤细胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态 肿瘤细胞表达和释放的三种主要促凝物质为 组织因子 TF 癌促凝物质 cancerprocoagulantCP 和丝氨酸蛋白酶 hepsin 发病机理 概述发病机理诊断预防与治疗 诊断 临床表现 典型表现 影像学诊断 实验室诊断 血常规 PT aPTT血清肌酐D 二聚体 D Dimer 对确诊PE DVT价值不大 D 二聚体异常升高疾病 急心梗 肺炎 心竭 癌症 近期手术 不推荐D 二聚体作为肿瘤患者的PE诊断 肿瘤患者的VTE危险因素 2010NCCN指南 一般危险因素治疗相关危险因素 活动期肿瘤 大手术 高危肿瘤类型 膀胱 妇科 肺 淋巴瘤 中心静脉导管 IV导管骨髓增生性肿瘤 胰腺 胃 睾丸 化疗 尤其是采用 局部巨大淋巴结的血管外压迫贝伐单抗 家族性和 或获得性高凝倾向 包括妊娠 沙利度胺 雷利度胺 大剂量地塞米松 并发症 感染 肾脏疾病 肺部疾病 外源性雌激素充血性心衰 动脉血栓栓塞激素替代疗法 避孕药 体能状况差他莫昔芬 tamoxifen 年龄大 taloxifen已烯雌酚合并以下因素的化疗患者 具高风险 Modifiable危险因素 VTE高发率的活动期肿瘤 胃 胰腺 肺吸烟淋巴结 妇科 膀胱 睾丸肥胖 化疗前血小板计数 300 109 L活动程度 锻炼 化疗前白细胞 11 109 L 血红蛋白1 6g dl 体重指数 35kg m2进展期 有VTE史高粘滞 肿瘤患者VTE筛选 纤维蛋白原 凝血因子 和纤维蛋白降解产物 FDP 升高以及血小板增多 影像学 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断 X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断 是否需要实验筛选 国外学者建议 未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎 常规筛查恶性肿瘤的项目 妇科检查 前列腺检查 大便潜血 痰找瘤细胞 肿瘤标记物测定 腹部和盆腔超声和 或CT 胃镜 结肠镜 乳腺X造影等 国内学者认为 未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎撒网式筛查不符合国情 费用 假阳性 有创检查等问题 不建议使用 CompanyLogo DVT SVT诊断流程 诊断 临床可疑DVT或SVT 单侧肢体肿胀肢体沉重感肢体疼痛原因不明的持续性小腿痉挛面部 颈部或锁骨上区肿胀无症状患者的X线检查导管功能障碍 如果放置导管 全面的病史和体检CBC和血小板计数PTaPTT血清肌酐静脉超声检查 实验室诊断检查 影像学检查 影像学检查结果 浅静脉血栓形成 DVT阳性 阴性或不确定 持续临床可疑DVT 导管相关性 非导管相关性 是 否 静脉成像 重复静脉超声检查CT扫描磁共振静脉造影 MRV 静脉造影 拆除导管 不接近深静脉系统 接近深静脉系统 对症治疗 包括热敷 抗炎治疗和抬高患肢如果症状进展 应重新评估 推荐抗凝治疗至少4周 见DVT治疗 DVT阳性 DVT阴性 确认阴性评估其他原因 其他影像学 CompanyLogo PE诊断流程 诊断 实验室及物理诊断检查 影像学检查 临床可疑PE DVT现病史或DVT新发病史原因不明的气促 胸痛 心动过速 情绪烦躁不安昏厥氧饱和度下降无症状患者的X线检查 全面的病史和体检CBC和血小板计数PTaPTT血清肌酐胸部X片EKG CT血管造影 CTA 肺血管造影 很少使用 除非与血块取出术或溶栓治疗相结合 阴性 阳性 阴性 非诊断性 评估其他原因 见PE治疗 临床判断 评估其他原因 VQ扫描 肺扫描 如果患者肾功能不全或对造影剂有无法纠正的过敏反应 概述发病机理诊断预防与治疗 非药物性 预防 间断式气囊静脉压迫 IPC 弹力袜 Inferior腔静脉过滤器 药物 预防和治疗 普通肝素 UH 低分子量肝素 LMWH 口服抗凝剂 介入治疗 非住院患者抗凝预防推荐 高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗 腹部或骨盆手术后患者有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素麻醉时间 2小时晚期癌症卧床休息 4天患者年龄 60岁 住院卧床抗凝预防推荐 对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者 卧床 4天 应进行预防性抗凝 预防性抗凝应贯穿整个住院期间 成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前 应确认是否有抗凝禁忌 抗凝禁忌症 近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤活动性大出血 24小时内输血超过2个单位慢性出血 临床上可测量的出血 48小时血小板减少严重血小板功能异常 尿毒症 药物 造血不良 近期具出血的高风险大手术有基础凝血病脊髓麻醉 腰椎穿刺有跌倒 头外伤 的高风险 ASCO指南 术后VTE的预防 所有恶性疾病患者手术治疗后 应考虑预防 患者行剖腹术 腹腔镜术 开胸手术持续30分钟以上应该接受药物预防 预防至少持续至术后7 10天 伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周 接受放疗的肿瘤患者初级预防 ACCP不推荐预防治疗无随机试验的数据证实需要预防性治疗高风险的肿瘤观测研究 如脑肿瘤 粘液分泌腺癌 大肠癌 胰腺癌 肺癌 肾癌 卵巢 数据弱如果额外的风险因素存在 如脑肿瘤 偏瘫等 建议预防VTE VTE治疗推荐 1 一旦确诊静脉血栓栓塞症 应立即开始治疗 疗程5 7天 可选普通肝素 IV 或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠如选华法林长期用药 应有至少5 7天过渡期 联用抗凝药物 如普通肝素 低分子肝素或磺达肝癸钠 直至INR 2 VTE治疗推荐 2 DVT肿瘤患者应接受3 6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受6 12个月以上的治疗 VTE治疗推荐 3 推荐低分子肝素单药治疗 不联合华法林 近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗肿瘤进展或持续高危患者 应考虑长期抗凝治疗 维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良 普通肝素需监测APTT 血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90 严重出血并发症较少 较安全 抗凝相关风险 肿瘤常同时存在VT