《老年麻醉的特点》PPT课件

老年病人手术的麻醉GERIATRICANESTHESIA 哈尔滨医科大学第二临床医学院麻醉学教研室 张瑞芹 GERIATRICANESTHESIA DepartmentofAnesthesiology theSecondAffiliatedHospital HarbinMedicalUniversity ZhangRuiqin 主要内容 前言 社会老龄化 2000年全国第五次人口普查 我国 65岁人口为8811万 占总人口6 96 50 老龄人经历一次手术 2004年上海市资料 60岁以上占人口总数19 28 2010 2020年 60岁以上将达到32 上海市资料 美国讯 65岁以上占人口12 每年二千五百万例次手术中 占1 3 约占总医疗费的1 2 达700亿美元1999 2001 仁济手术总数18646例 老年 65岁4820例 占25 8 INTRODUCTION 3 foldincreasedriskforperioperativedeathcomparedwithyoungerpatientsincreasedriskofperioperativemortalityandmorbidityincludethoracic intraperitonealandmajorvascularproceduresphysiology anatomy pharmacologicalagents INTRODUCTION highfrequencyofseriousphysiologicalabnormalitiesinelderlypatientsdemandsaparticularlycarefulpreoperativeevaluation 生理特点 生理特点 WHO划分年龄标准 中年49 59岁 较老年60 74岁 老年75 89岁 长寿老年90岁以上 AGE RELATEDANATOMIC PHYSIOLOGICALCHANGES CARDIOVASCULARSYSTEMRESPIRATORYSYSTEMMETABOLIC ENDOCRINEFUNCTIONRENALFUNCTIONGASTROINTESTINALFUNCTIONNERVOUSSYSTEMMUSCULOSKELETAL 心血管和植物神经系统 一 心肌纤维化致弹性减退心肌肥厚 心室舒张和充盈减少 CO SV 射血分数减少氧输送 DO2 等均减少 动脉硬化 SVR升高 血压升高静脉弹性减退 顺应性下降 容量相对不足动脉硬化尤其是主动脉弓 压力感受器调节血压 心率功能减退 心血管和植物神经系统 二 窦房结功能减退副交感神经系统张力 受体反应下降左房 肺血管充盈增加 引起肺充血心室舒张功能减退 CARDIOVASCULARSYSTEM1 atherosclerosisreductioninarterialelasticityReducedarterialcomplianceBaroreceptorfunctionisdepressedIncreasedvagaltoneanddecreasedsensitivityofadrenergicreceptorsleadtoadeclineinheartrate CARDIOVASCULARSYSTEM2 lossofsinoatrialnodecellsincreasetheincidenceofdysrhythmias particularlyatrialfibrillationandflutter CARDIOVASCULARSYSTEM3 Dopplerechocardiographydiastolicdysfunctionmaybeseenwithsystemichypertension coronaryarterydisease cardiomyopathies andvalvularheartdisease particularlyaorticstenosis CARDIOVASCULARSYSTEM4 Diastolicdysfunctionresultsinincreasesinventricularend diastolicpressurewithsmallchangesofleftventricularvolumeAtrialenlargementatrialfibrillationandflutterdevelopingcongestiveheartfailure CARDIOVASCULARSYSTEM5 DiminishedcardiacreserveinductionofgeneralanesthesiaAprolongedcirculationtimedelaystheonsetofintravenousdrugsbutspeedsinductionwithinhalationalagentselderlypatientshavelessabilitytorespondtohypovolemia hypotension orhypoxiawithanincreaseinheartrate 呼吸系统 一 肋骨 胸骨 肋软骨变性 胸廓弹性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少 解剖和生理死腔增加 肺实质弹性组织减少 肺顺应性下降 FEV1下降 肺活量 VC 减小 残余气量增加 呼吸系统 二 肺泡弹性回缩 通气 灌流 肺血流 PaO2 缺氧性肺血管收缩 HPV 反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 75岁时下降至73 5mmHg RESPIRATORYSYSTEM1 ElasticityisdecreasedinlungtissueBothanatomicandphysiologicaldeadspaceincreaseMaskventilationmaybemoredifficultinedentulouspatients whereasarthritisofthetemporomandibularjointorcervicalspinemaymakeintubationchallenging Ontheotherhand theabsenceofupperteethoftenimprovesvisualizationofthevocalcordsduringlaryngoscopy RESPIRATORYSYSTEM2 Preventionofperioperativehypoxia ahigherinspiredoxygenconcentrationsduringanesthesiaAspirationpneumoniaisacommonandpotentiallylife threateningcomplicationinelderlypatientspaincontroltechniquesthatfacilitatepostoperativepulmonaryfunctionshouldbeseriouslyconsidered 神经系统 一 脑平均重量 神经原减少 15 50 神经原缩小 密度减少 30 脑血流减少 10 20 脑灌流减少 脑氧代谢下降 神经递质 受体减少 精神神经系统功能减退 神经系统 二 自主神经兴奋性下降对循环系统调节减弱保护性喉反射迟钝对麻醉和手术应激的适应能力下降 对麻醉药敏感性升高不易维持血流动力学稳定体位改变易引起收缩压明显下降 NERVOUSSYSTEM1 Brainmassdecreaseswithageincreasingthresholdfornearlyallsensorymodalities includingtouch temperaturesensation proprioception hearing andvisionanestheticsarereduced andgeneralDosagerequirementsforlocal NERVOUSSYSTEM2 AdministrationofagivenvolumeofepiduralanesthetictendstoresultinmoreextensivecephaladspreadinelderlypatientsElderlypatientsoftentakemoretimetorecovercompletelyfromthecentralnervoussystemeffectsofgeneralanesthesia NERVOUSSYSTEM3 Theetiologyofpostoperativecognitivedysfunction POCD islikelymultifactorialandincludesdrugeffects pain underlyingdementia hypothermia andmetabolicdisturbancesLowlevelsofcertainneurotransmitters suchasacetylcholine maybecontributory Elderlypatientsareparticularlysensitivetocentrallyactinganticholinergicagentssuchasscopolamineandatropine NERVOUSSYSTEM4 SomepatientssufferfromprolongedorpermanentPOCDaftersurgeryandanesthesiaSomestudiessuggestthatPOCDcanbedetectedin10 15 ofpatients 60yearsofageupto3monthsfollowingmajorsurgery NERVOUSSYSTEM5 ElderlyinpatientsappeartohaveasignificantlyhigherriskforPOCDthanelderlyoutpatientsAlthoughtheetiologyremainsunclear bothanestheticandnonanestheticfactorsarelikelyresponsibleforPOCD 老年人身体成分改变 肌肉减少 脂肪增多 体内含水量减少 女性改变比男性大 骨质疏松 易骨折骨质增生 易钙化脊柱畸形或关节僵直挛缩椎间孔与椎管狭窄口腔牙齿脱落 易造成插管困难 老年人解剖改变 MUSCULOSKELETAL Arthriticjointsmayinterferewithpositioning eg lithotomy orregionalanesthesia eg subarachnoidblock Degenerativecervicalspinediseasecanlimitneckextensionpotentiallymakingintubationdifficult 消化系统 胃肠道血流量减低胃粘膜发生萎缩胃酸分泌减少胃排空时间延长肠蠕动减弱 肝脏 合成蛋白质的能力下降血浆蛋白减少白蛋白与球蛋白的比值降低血浆胆碱酯酶活性明显降低药效增强或作用时间延长 GASTROINTESTINALFUNCTION decreaseinhepaticbloodflow LivermassdeclinesPlasmacholinesteraselevelsarereducedinelderlymen GastricpHtendstorise whereasgastricemptyingisprolonged 萎缩重量减轻肾单位进行性下降肾浓缩功能降低保留水的能力下降 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 高钠血症应激反应导致ADH过度分泌 易发生水中毒对电解质的调节能力下降 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 维持水 电解质 酸碱平衡的能力差监测要适当补充水 电解质计算要精确 肾脏1 肾脏2 肾脏3 肾脏4 经肾脏排泄的药物消除减慢 药物作用时间延长时刻调节剂量避免使用有肾毒性的药物 RENALFUNCTION RenalbloodflowandkidneymassdecreasewithageRenalfunctionasdeterminedbyglomerularfiltrationrateandcreatinineclearanceisreducedThecombinationofreducedrenalbloodflowanddecreasednephronmassincreasestheriskofelderlypatientsforacuterenalfailureinthepostoperativeperiod Asrenalfunctiondeclines sodoesthekidney sabilitytoexcretedrugselderlypatientsaremorepredisposedtodevelopinghypokalemiaandhyperkalemia 易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低 易出现高血钾甲状腺功能降低甲状旁腺素升高 降钙素降低 易发生骨质疏松应激能力有一定的减弱 内分泌系统 METABOLIC ENDOCRINEFUNCTION BasalandmaximaloxygenconsumptiondeclineswithageHeatproductiondecreases heatlossincreases 甲状腺功能减低 交感系统活性下降 基础代谢和体温调节 基础代谢率降低 注意体温监测注意保温 药理特点 药理特点 脂溶性药物分布容积大 作用时间延长血浆白蛋白减少 血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降 肝血流减少 影响药物代谢速度肾脏排泄功能减低 药物作用时间延长 药代学特点 药代学特点 对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强 血浆蛋白结合减少 药代和药效的差别 白蛋白含量减少 蛋白质量下降 两种以上药物同时使用时 能影响麻醉药与蛋白结合与蛋白结合减少 导致游离药物水平上升 促进药物作用于脑老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小 单次给药后 老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线 老年血浆浓度曲线较青年高 初起因容积分布较小 随后因药物代谢较慢 老年人脑对药物较敏感 药物作用时间延长 药效增加半衰期延长 血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降 身体组成改变 骨骼肌减少 脂肪增加 血容量下降20 30 麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高 脂溶性高药物易潴留在脂肪内 排泄推迟 作用时间延长 半衰期明显延长 肝肾功能减退 肝 肾功能减退 30岁开始每年1 肾血流下降伴肾小球功能减少 肾小球滤过率60 排空延迟药物血浆浓度下降迟缓 半衰期延长 药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1 8h4 3h维库溴胺16min45min 老年和青年各药的半衰期 中枢神经系统 神经原减少 脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降 镇痛药 巴比妥类用量仅为40 50岁的70 AGE RELATEDPHARMACOLOGICALCHANGES DecreasedtotalbodywaterThereducedvolumeofdistributionAnincreasedvolumeofdistributionchangesinvolumeofdistributionEliminationhalf lifewillbeprolongedRenalandhepaticfunctionsdeclinewithageAlteredplasmaprotein INHALATIONALANESTHETICS TheMACforinhalationalagentsisreducedby4 perdecadeofageover40yearsThemyocardialdepressanteffectsofvolatileanestheticsareexaggeratedinelderlypatientsRecoveryfromanesthesiawithavolatileanestheticmaybeprolongedTherapideliminationofdesfluranemaymakeittheinhalationanestheticofchoiceforelderlypatients NONVOLATILEANESTHETICAGENTS ElderlypatientsdisplayalowerdoserequirementpropofolcauseapneaandhypotensionBothpharmacokineticandpharmacodynamicfactorsareresponsibleforthisenhancedsensitivity NONVOLATILEANESTHETICAGENTS Elderlypatientsrequirenearly50 lowerbloodlevelsofpropofolforanesthesiathanyoungerpatientsthiopentalsensitivityappearstobeprimarilyduetopharmacokineticsfactors Opioid sensitivitytofentanyl alfentanil andsufentanilisprimarilypharmacodynamicDoserequirementsforthesameEEGendpointusingfentanylandalfentanilare50 lowerinelderlypatientsvolumeofthecentralcompartmentandclearancearereducedforremifentanil Benzodiazepines diazepamtheeliminationhalf lifecanbeaslongas36 72hMidazolamrequirementsaregenerally50 lessinelderlypatients itseliminationhalf lifeisprolongedfromabout2 5to4hLorazepamislesslipid solublethandiazepamtheeliminationhalf lifeunchanged 局麻药 用药量减少药物易于扩散 细胞膜通透性改变 脱水 局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散 停留在硬膜外腔 MUSCLERELAXANTS Decreasedcardiacoutputandslowmusclebloodflow however maycauseuptoa2 foldprolongationinonsetofneuromuscularblockadeinelderlypatients 肌肉松弛剂 阿曲库铵Holfman消除 不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解 需要量少泮库溴铵经肾排除 需要量少维库溴铵经胆汁排除 有时需要量少 肌肉松弛剂的拮抗 不减少拮抗药的剂量 注意拮抗药的副作用 年龄相关性疾病 心脏病 肾功不全 糖尿病和痴呆 年龄引起的功能减退 颅内 胸内和腹腔内手术比四肢和体表危险性大 老年病人麻醉手术风险因素 老年病人麻醉前评估和准备 了解全身情况 各系统功能状态 营养状态 并存疾病 精神状态 目前用药对围术期影响 老年病人麻醉前准备 执行各项准备措施充分治疗并存疾病改善各系统功能力求达到最佳水平尽量减少并发症 提高成功率 心血管系统评估和准备 充血性心衰 心肌梗死 行急诊手术冠心病应用药物治疗 术前不停药高血压力求控制 舒张压110mmHg应延期手术心动过缓应排除病窦综合症心律失常要警惕 呼吸系统评估和准备 找危险因素肺功和血气检查尽量改善肺功能控制呼吸道感染进行呼吸功能锻炼减少分泌物 肺功和血气检查适应症 大量吸烟咳嗽合并呼吸困难70岁以上有肺部疾病有术后并发症史肥胖胸或腹腔手术严重神经肌肉或胸壁疾病 中枢神经系统评估和准备 脑血管疾病及并存疾病帕金森病 限制性通气障碍 阵发性膈肌痉挛分泌物增多体位性低血压麻醉期间血压易波动不应停药 糖尿病病人评估和准备 积极控制血糖空腹不易超过8小时术中监测血糖低血糖及时补充 1U 2 4g葡萄糖 血糖超过14mmol L 胰岛素5 10U静注 骨关节病变 困难插管药物影响凝血功能肾上腺皮质危象 麻醉性镇痛药剂量应减少 镇静催眠药剂量应减少 抗胆碱类不作为常规 美国ACC AHA 2002 围术期心血管危险性评估 围术期心血管高危因素 高危1 不稳定型冠状动脉综合征 心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛2 失代偿心衰及严重心律失常 重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制 心源性死亡 5 中危1 轻度心绞痛2 心肌梗死病史或Q波异常3 代偿性心衰或有心衰史4 糖尿病 胰岛素依赖型 5 肾功能不全 心源性死亡 5 低危1 高龄2 ECG示左室肥大 左束支传导阻滞 ST T异常3 非窦性心律 房颤 4 心脏功能差 不能上楼 5 脑血管意外史6 不能控制的高血压 心源性死亡 1 手术危险性评估 高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术 3h 腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检 心功能状态用代谢当量 metabolicequivalent MET 评估 MET静息时无不适MET自行穿衣 进食 上厕所MET室内或室外散步MET4km h步行200 500m平路 作轻便家务如揩灰 洗碗等MET能上1 2层或登小山坡 MET6 5km h 步行MET短程小跑MET从事较重家务如拖地板 搬家具9 10MET参加保龄球 跳舞 中度体育活动10以上MET参加游泳 网球 足球等剧烈活动 1MET相当于男40岁 70kg 静息状态下氧 3 5ml kg min 优良7MET以上中等4 7MET差4MET以下 美国ACC AHA 2002 决定可否手术的八项顺序 第1步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施 但选择性手术应进入第2步评估第2步在5年内施行过CABG的病人 应判断其有否复发及心肌缺血症状 若无则可施行手术 否则进入第3步评估第3步最近冠心病病情评估 冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术 如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4 5步评估 第4步高危病人已行冠脉造影及内科治疗 应进一步了解病情轻重程度及治疗情况 如未造影或内科治疗者 应推迟手术 并进行检查治疗 改善高危病人全身情况 第5步中危病人进入第6步 低危病人进入第7步 第6步中危病人有心绞痛和心肌梗死 心衰病史 糖尿病或肾衰病史 则应根据全身耐受情况评定 4METs 全身情况较好的病人 中危和低危病人可施行手术 高危应进一步检查 评估和治疗 第7步全身情况较好或低危病人 年龄4METs 可施行手术第8步符合条件进入第8条 可以施行手术 决定手术的因素 急症或择期手术 心脏危险因素 内科治疗或CABG史 需进一步检查或治疗 全身耐受情况 METs 手术危险性 范围大小 时间长短及出血多少 推迟手术的因素 高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人 低危因素 全身耐受力较差的病人 中危因素 全身耐受力中等 重危手术的病人 维持 麻醉和手术中的生理状态 细胞供养 需氧平衡 液体平衡 血流动力学稳定 麻醉方法选择 局麻或神经阻滞 体表 颈 上肢手术脊麻和硬膜外麻醉 下肢 下腹及外阴手术全身麻醉 上腹 胸内 颅内手术及全身情况差 麻醉中监测 BP HR RR SpO2 尿量麻醉药浓度监测麻醉气体监测体温监测有创血压 CVP肌松监测 做好术前评估 正确了解重要脏器功能积极术前准备 最大限度改善病理状态选择对生理功能扰乱小的麻醉选择对呼吸 循环干扰小的药物注意药物的半衰期及排泄时间 麻醉诱导期 诱导药缓慢静推 少量递增注意松动牙齿减少插管应激反应注意骨质疏松 避免骨折注意体位性低血压 维持麻醉和手术中的生理状态注意重要脏器功能满足手术需要抑制手术引起的有害反射做好充分镇痛麻醉不宜过深但避免术中知晓 麻醉维持期 恢复呼吸注意通气 呼吸道梗阻 缺氧肌松剂拮抗阿片类药物拮抗注意镇痛 术毕苏醒期 死亡率 避免急症手术 改善营养 术前及早治疗并存病 改善全身状况 做好术前准备 术后继续进行评估和治疗 危险因素 急症手术 胸腹部 并存病 白