中心静脉压监控及护理

中心静脉压的监测及护理 李燕 CentralVenousPressureCVP是指右心房或上下腔静脉胸腔段的压力 什么是中心静脉压 CVP 常用置管途径及保留时间 颈内静脉穿刺置管刺激性小 置管时间长 一般置管长度为14 18cm 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大 易误伤动脉 造成血 气胸 置管长度为12 15cm 以上两种置管留置时间一般为15 20天 股静脉穿刺置管感染率高 易形成深静脉血栓 适用于短期置管患者 一般置管长度为20 25cm 留置时间一般不超过72小时 深静脉置管目的 迅速开通大静脉通道外周静脉穿刺困难胃肠外营养治疗药物治疗 化疗 高渗 刺激性 监测中心静脉的压力血液透析 血浆置换术其他 放置起搏器 静脉造影 介入治疗 禁忌症 严重凝血功能障碍易出血和感染的 所选静脉通路有梗塞和损伤的 大面积烧伤合并感染并高热时 避免引起败血症 穿刺部位有炎症 胸部有畸形的 严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺 不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂 极度衰竭的患者慎用 危重病人血流动力学监测 休克 心肺复苏后 体外循环心脏手术后 严重的高血压 严重创伤 外科大手术及大手术后患者及其它危重患者 Swan Ganz漂浮导管 中心静脉导管监测CVP 适应症 ICUCCU急诊科 临床意义clinicalmeaning 指导液体治疗常用而简便的方法 了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭 评估血容量 心脏前负荷 右心功能 心包填塞有着重大意义 中心静脉压与血压同时监测 比较其动态变化 更有意义 补液试验 取等渗盐水250ml于5 10分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O 提示心功能不全 中心静脉压正常 血压低下 提示心功能不全或血容量不足 可予补液试验 中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验 在于持续的测量对照 值得注意的问题 图7 常用CVP穿刺包 A 单腔管 B 双腔管 中心静脉导管 A B 中心静脉置管 中心静脉导管 开放式测量法封闭式测量法 CVP的测量operation 零点调节 将测压管刻度上的 0 调到与右心房相平行 相当于平卧时腋中线第四肋间 水平处 或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数 该读数就是零点 确定管道通畅 回血好 液面随呼吸上 下波动 测压 转动三通 使输液管与测压管相通 液面在测压管内上升 液面要高于病人实际的CVP值 同时不能从上端管口流出 调节三通 关闭输液通路 使测压管与静脉导管相通 测压管内液面下降 当液面不再降时读数 调节三通 关闭测压管 开放输液通路 开放式测量法 开放式测量法 封闭式CVP的测量 护士准备 着装整齐 洗手 戴口罩用物准备 一次性压力传感器 压力导连线 肝素稀释液或无菌生理盐水 弯盘 无菌巾 碘酒 酒精 无菌棉签 无菌持物镊 加压包 10ml注射器核对 向患者解释 封闭式CVP的测量 封闭式CVP的测量 评估深静脉管道置管深度评估穿刺点有无肿胀 渗出 封闭式CVP的测量 将导线连接于压力模块设置监护仪CVP通道 报警限及标度 封闭式CVP的测量 将肝素稀释液或生理盐水放置压力包内 加压150 300mmHg 并悬挂与输液架上消毒肝素稀释液或生理盐水瓶口 将一次性压力传感器冲管端插入液面下 打开冲管阀排气将一次性压力传感器与导线连接 封闭式CVP的测量 病人取平卧位 暴露中心静脉导管 封闭式CVP的测量 在中心静脉接口处铺无菌巾 戴无菌手套 关闭CVP管道开关 打开CVP接口 消毒管端接生理盐水的注射器 打开开关 抽回血判断CVP导管是否通畅 检查CVP导管的深度 封闭式CVP的测量 将一次性压力传感器与CVP导管连接 并冲管将传感器置于患者右心房水平 即第四肋间腋中线 封闭式CVP的测量 归零 先将传感器通向病人端关闭 使传感器与大气相通 按归零键屏幕显示归零结束 关闭大气端 将传感器与CVP导管相通 封闭式CVP的测量 观察屏幕CVP典型波形 稳定后记录参数 封闭式CVP的测量 整理床单位 协助病人取舒适体位整理用物 归位 洗手 5 12cmH20 0 49 1 18kpa 正常值 准确监测 机械通气使用PEEP CVP 测压时病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP咳嗽 吸痰 呕吐 躁动 抽搐应在安静后10 15分钟测 药物应用的注意事项 不宜在测压冲洗系统内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液 防止测压时中断上述药物的输入或测压后药物随溶液快速输入体内而引起血压或心律的变化 甚至危及生命 一病理因素张力性气胸 心包填塞 右心及双心衰 房颤 支气管痉挛 缺氧性肺血管收缩 输血输液过量 肺梗塞 纵隔压迫 缩窄性心包炎 腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量 脱水 周围血管张力下降等使中心静脉压偏低 影响中心静脉压的因素 二神经体液因素交感神经兴奋 儿茶酚胺 抗利尿激素 肾素 醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高 影响中心静脉压的因素 三药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降 输入50 的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降 故一般用等渗液测压 影响中心静脉压的因素 四其他因素零点位置不正确 高则中心静脉压偏低 低则中心静脉压偏高 体位改变 床头抬高或下降 插管过深至右心室则中心静脉压偏低 过浅则中心静脉压偏高 IPPV 间歇正压通气 和PEEP 呼气末正压通气 可使中心静脉压升高2 5cmH2O 影响中心静脉压的因素 护理 更换敷贴 置管后24 48小时更换第一次敷贴 而后应每7天更换一次 在敷贴被污染 或可疑污染 过多血迹 潮湿 脱落应及时给予更换 以免病菌侵入 以导管进口为中心 将敷贴从四周朝向导管进口处剥离 然后由下至上沿导管方向小心揭掉敷贴 临床用0 5 碘伏作为皮肤消毒液 对皮肤消毒三次 都是从中心向外围移动 按顺时针 逆时针 顺时针的顺序 消毒范围大于无菌敷料 直径约为10cm左右 包括在此范围内的部分中心静脉置管 一定要避免酒精与导管接触 会损伤导管 待消毒液干后 贴上新的敷贴 以免影响敷贴粘度 透明贴膜上应该清楚地记录置管深度 置管时间 更换敷贴的时间 护理 管路护理 封管 输液完毕 用注射器抽取肝素钠稀释液 0 9 氯化钠100ml加肝素钠1ml 5ml以上 常规消毒肝素帽 将注射器针头刺入肝素帽内 缓慢推注 边推边退 脉冲式封管 余0 5ml 1ml即全部拔出针头 完成封管 封管后再启用时必须先抽回血 见回血后才能接上补液 不可用注射器用力将血凝块推入血管内 护理 管路护理 每24小时更换输液器 三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次 肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换 平时输液时 特别是输液粘度较大的药物 血制品或营养物质时应彻底冲管 并不应安排在最后输入 要避免液体走空 注意连接紧密牢固 防止接头松脱漏血或引起空气栓塞 导管留置期间并发症的观察及预防 一 出血由于长期留置导管 肝素封管次数较多 加上有些病人的肝脏功能差 凝血功能低下 可能引起穿刺处出血或渗血 应严密观察穿刺部位的敷贴有无出血 局部皮肤 黏膜有无瘀点 瘀斑 牙龈有无出血 定期检查出 凝血时间和血液黏稠度 消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉 以免引起出血 导管留置期间并发症的观察及预防 二 感染穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端 或输液管道连接处密封不严使病原菌进入 如不严格执行无菌操作 穿刺处会出现红 肿 痛等局部感染 甚至出现全身感染 1 严格执行无菌操作原则 严格消毒 2 注意观察全身情况 若患者出现高热 寒战及穿刺点炎症等表现 应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养 3 合理使用抗生素 导管留置期间并发症的观察及预防 三 导管堵塞造成导管堵塞的原因较为复杂 通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底 或封管液选择 用量以及推注速度选择不当 或病人的凝血机制异常等有关 导管留置期间并发症的观察及预防 1 当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位 排除机械性导管闭塞 2 为长期保持导管通畅 建议在输入酸 碱药物之间用生理盐水冲管 先输乳剂后输非乳剂 输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管 从导管抽血后立即用生理盐水冲管3 一旦发生血栓性堵塞 可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管 然后尽量往外吸血栓 严禁向内推注 以免形成血管栓塞 抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min以上 让血栓尽量浸泡在溶栓液中 再行抽吸 导管留置期间并发症的观察及预防 四 导管脱落因置管时间长 加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳 容易引起导管脱落 1 中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤 连接输液器后 输注的液体不要挂得太高或太远 输液管要保证有一段适合患者活动的长度 2 更换敷料贴膜时要检查导管刻度 每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出 敷料贴膜变潮不粘时 应及时消毒皮肤后给予更换 导管留置期间并发症的观察及预防 3 置管期间 如果发现导管有向外脱出 则不能将脱出部分再向内插入4 躁动患者适当约束双手 必要时遵医嘱应用镇静药物 5 要注意 导管的意外拔除可能导致局部大出血 导管留置期间并发症的观察及预防 五 空气栓塞这是最为严重也容易发生的并发症 在输液过程中 由于液体滴空 输液管接头脱落未及时发现 可造成空气栓塞 因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固 并避免液体滴空 在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更