硬膜外血肿护理查房

硬膜外血肿护理查房 宋洁 查房目的 01 了解硬膜外血肿的相关概念 常见病因 临床表现及治疗方法 02 熟悉掌握此病相关的护理诊断 措施及健康教育 03 共同学习ICU临床护理的风险防范 硬脑膜下血肿 chronicsubduralhematoma 是指脑外伤后3周以上出现临床症状者 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间 具有包膜 是老年颅内血肿中最常见的一种 慢性硬脑膜下血肿占硬脑膜下血肿的25 目前认为慢性硬脑膜下血肿是因轻微颅脑外伤造成桥静脉撕裂 血液缓慢溢入硬脑膜下腔而成 血肿以单侧多见 双侧者约占20 25 男性患者明显多于女性 男女之比为5 1 当病程长 头颅外伤史不明确时 常被误诊为脑瘤 脑血管病 帕金森综合征等 硬膜外血肿的定义 3 用力过猛 气候变化 饮酒 情绪激动 过度劳累等为诱发因素 2 其他包括高血压 动脉硬化 1 常见病因是头部外伤 病因 临床表现 运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫较为多见 言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清 呕吐 约一半的患者发生呕吐 可能与颅内血肿时颅内压增高 眩晕发作 脑膜受到血液刺激有关 意识障碍 眼部症状 头痛头晕 表现为嗜睡或昏迷 程度与血肿的部位 出血量和速度有关 瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者 还可以有偏盲和眼球活动障碍 患者在昏迷前常有头痛 呕吐等颅内压增高等症状 幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现 帕金森综合征 表现为震颤麻痹 动作缓慢 肌力减弱而肌张力增高 步态不稳 行走时呈慌张步态等 上述表现如在外伤后出现 应及时行辅助检查以除外慢性硬脑膜下血肿 01 病史 02 入院查体 03 辅助检查 04 病情进展与诊疗 病情简介 病史汇报 基本信息 姓名 祝安全性别 男年龄 60岁床号 8入院日期 2017年9月14日 主诉 进程 患者于2017年9月15日全麻下行右颞枕部硬膜外血肿开颅血肿清除术 术毕返回ICU带气管插管予以呼吸机辅助呼吸 遵医嘱予以止血 护脑 营养神经 保护胃肠粘膜 缓解气道痉挛 补液等抢救治疗 头昏 乏力 呕血5小时伴昏倒1次 入院查体 T 37 2 P 70次 分 R 18次 分 BP 153 94mmHG入院前5小时 患者无明显诱因出现头昏 乏力感 并于行走中站立不稳昏倒1次 神志清醒 无昏迷 抽搐 口吐白沫 后一直感头昏 乏力并卧床休息 精神差 呕血1次 为黑色胃内容物 量约250g 患者无明显大汗淋漓 烦躁表现 双瞳等大等圆 直径约2mm 光反射迟钝 耳后乳突区青紫 双鼻腔可见淡血性液体流出 头部CT 1 心电图 生化报告 2 3 辅助检查 双侧额叶及右侧颞叶脑内血肿 右枕部硬膜外血肿 气颅 蛛网膜下腔出血 枕部头皮出血 窦性心律 WBC 11 7 10 9 LHGB 128g LPLT 113 10 9 L 目前诊断 1 右枕部急性硬膜外血肿2 双额叶脑挫裂伤伴脑内血肿3 右侧枕骨骨折4 双额部硬膜下血肿5 颅底骨折伴脑脊液鼻漏 护理诊断与护理措施 有组织灌注不足的危险与颅内血肿 颅内压增高有关 低效性呼吸型态与昏迷 意识障碍有关 进行血肿清除术 进行颅内降压 予患者进行气管插管或气管切开 予以呼吸机辅助呼吸 护理诊断与护理措施 管道滑脱与患者烦躁有关 做好病人的生活护理 床边予以床栏保护 防止坠床 定时翻身拍背 保持床单位整洁干燥 口腔护理一天2次 昏迷时注意保持肢体功能位 生活自理缺陷与脑出血有关 加强对患者的巡视 加强床边交接班制度 告知管道的重要性及拔除的危害性 所有管道均需妥善固定 并预留一定的活动长度 切不可牵拉过度以免导致管道脱落 进行保护性约束 护理诊断与护理措施 患者应绝对静卧 尽量避免不必要的搬动 降低颅内压可选用20 甘露醇溶液 改善脑缺氧 保护脑细胞 持续氧气吸入 注意观察脉搏 呼吸 血压 瞳孔和神志变化 必要时手术引流减压或清除血肿 意识障碍与脑损伤 颅内压增高有关 躯体移动障碍与脑损伤后肢体功能障碍有关 定时为病人进行翻身拍背 严密监测患者的行动 护理诊断与护理措施 保持床铺清洁干燥无渣屑 皮肤清洁干燥 对易出汗的部位 可用爽身粉涂擦 大小便污染后要随时更换 防止汗 尿 粪浸渍 避免局部长期受压每1 2小时翻身一次 患者抬高床头时应同时摇高床尾 并屈髋30度 膝下垫软枕 防止身体下滑而摩擦皮肤 为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖 拉 拽等动 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床 发热有关 常用药物有甘露醇 甘油果糖 以及呋噻米 一般是20 甘露醇125毫升 250毫升快速静脉滴注 平均6 8个小时重复1次 静脉泵入尼膜同可缓解脑血管痉挛及降压 急性期头2 3天可给予止血药 可以防止继续出血和治疗应激性消化道出血 头痛与血液刺激或颅内压增高有关 护理诊断与护理措施 保持呼吸道通畅 患者意识不清时给予及时吸痰 吸痰前后给予高流量吸氧 防止脑缺氧 神志转为清醒时指导并鼓励病人有效地咳痰及多饮水 协助翻身 拍背 遵医使用超声雾化和蒸气吸入 湿化呼吸道 促进痰液排出 清理呼吸道无效与支气管分泌物或阻塞物增多有关 排尿模式的改变与留置尿管有关 为病人翻身时注意保护勿脱出对烦躁病人约束固定好四肢 预防病人强行拨管保持外阴清洁 用碘伏棉球擦洗尿道外口 每日1 2次 以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染 尿管长期留置时 每周更换抗返流尿袋1次 每2周更换导尿管一次 每天给予生理盐水冲洗膀胱 可以预防尿管堵塞 保证引流通畅 减轻疼痛和刺激 防止感染 有利于膀胱功能恢复 护理诊断与护理措施 营养失调低于机体需要量与获得食物困难或无能力获得食物有关 患者的双上肢用约束带进行约束 有受伤的危险与患者躁动不安有关 对于长期卧床 留置胃管 昏迷的患者供给高营养的流质饮食 保证病人摄入足够的蛋白质和热量注食时尽可能采取坐位或半坐位 不能坐的须将头偏向一侧 喂食时要注意量不能太大 速度不能太快 饮食一般采用混合奶 含牛奶 鸡蛋 糖 盐及维生素C 不应在室温下放置过久 以防变质 管饲温度应为38 左右 温度过高易烫伤粘膜 过低使病人感到不适 开始时量宜少 待适应后逐渐增加 护理诊断与护理措施 语音沟通障碍与病变累及有关 潜在并发症 向病人家属解释失语的原因训练病人用非语言方式进行沟通表达情感和要求点头或摇头 摆手 表示接受或是不接受 是或不是手指某物配合表情表示需要 脑疝 感染 颅内压增高 治疗原则 治疗原则为安静卧床 脱水降颅压 调整血压 防治继续出血 加强护理防治并发症 以挽救生命 降低死亡率 残疾率和减少复发 1 一般应卧床休息2 4周 保持安静 避免情绪激动和血压升高 严密观察体温 脉搏 呼吸和血压等生命体征 注意瞳孔变化和意识改变 2 保持呼吸道通畅 清理呼吸道分泌物或吸入物 必要时及时行气管插管或切开术 有意识障碍 消化道出血者 直禁食24 48小时 必要时应排空胃内容物 3 水 电解质平衡和营养 每日入液量可按尿量 500ml计算 如有高热 多汗 呕吐 维持中心静脉压5 12mmHg或肺楔压在10 14mmHg水平 注意防止水电解质紊乱 以免加重脑水肿 每日补钠 补钾 糖类 补充热量 治疗原则 4 调整血糖 血糖过高或过低者 应及时纠正 维持血糖水平在6 9mmol L之间 5 明显头痛 过度烦躁不安者 可酌情适当给予镇静止痛剂 便秘者可选用缓泻剂 6 降低颅内压 脑水肿可使颅内压增高 并致脑疝形成 是影响颅内血肿死亡率及功能恢复的主要因素 积极控制脑水肿 降低颅内压是血肿急性期治疗的重要环节 治疗原则