血液净化治疗临床应用

辽宁医学院附属第一医院重症医学科谷志龙 连续性血液净化治疗在ICU中的应用 邮箱 lzguchn 一 概述二 原理与机制三 CRRT模式与特点四 CRRT应用五 展望 定义 连续性肾脏替代治疗 ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT 连续性血液净化 ContinuousBloodPurification CBP 指所有连续 缓慢清除水分和溶质 的治疗方式的总称 意义 是近年来急救医学领域最重要的进展 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 多种危重病救治所需的辅助治疗措施 血液净化发展史 1845年苏格兰化学家格雷安 Graham 首次提出透析 dialysis 概念定义了弥散 对流 奠定血液净化的理论基础 弥散 对流 1913年美国人Abel应用火棉胶制成第一台人工肾提出人工肾脏 artificialkidney 术语在动物进行透析 取得满意效果 标志血液透析的开始 血液净化发展史 1923年德国人哈斯 Hass 第一次临床应用血液透析治疗15分钟提出血液净化 blutauswaschung 术语 血液净化发展史 标志血液透析临床应用 1943年荷兰人科洛夫 Kolff 成功制作转鼓式人工肾治疗15例急性肾衰竭患者 1例获救 血液净化发展史 血液透析史上里程碑科洛夫被尊称为 人工肾之父 1946年加拿大人Murray成功制作蟠管 Ciol 型人工肾 并易用于临床1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器1955年Kolff研制成功双管型人工肾 美国Travenol公司批量生产 血液净化发展史 1947年MacNeill报道平流型透析器1960年挪威人Kill应用铜仿膜研制成功平板透析器 临床应用至20世纪70年代1967年Lipps应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器 血液净化发展史 1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过 CAVH 技术 开创血液净化治疗的新时代 血液净化发展史 血液净化发展史 1979年 Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者 1982年 美国FDA批准CAVH在ICU应用 1983年 Lauer等人描述CBP CRRT 理论 血液净化发展史 1984年 CRRT被全世界大多数学者认可 1995年 第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开 命名 2000年 Renalsupport 第五届CRRT国际会议 14thInternationalConferenceonContinuousRenalReplacementTherapiesMarch10 12 2009 SanDiego California USA 命名 认识核心 连续性肾脏替代治疗连续性血液净化肾脏支持治疗 CRRTCBPRST 单纯替代肾功能清除溶质支持手段 血液净化发展史 Ronco等 2002 提出多器官功能支持治疗 multipleorgansupporttherapy MOST 一词 将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位 15 CBP命名 CRRT的局限性连续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 包括所有缓慢 连续性清除溶质的血液净化技术CRRT技术日趋成熟 临床疗效评价日益肯定 其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域 已经扩展到各种临床上常见危重病的急救CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容 血液净化发展史 16 CBP命名 2000年中国专家共识 将CRRT更名为连续性血液净化CBP ContinuousBloodPurification CBP的定义同时有所扩大 除血液净化技术外 还包括呼吸支持技术 循环支持技术 心肺脑复苏术 如分子吸附循环系统 MARS 体外肺膜 ECMO 血液净化发展史 强调内容 CBP的作用机制不仅仅是清除 另一个重要环节是能调节机体内稳状态 CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病 研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内 CBP的治疗必须强调 连续性 目前而言 在认识CBP时应强调以下三点 目前而言 在认识CBP时应强调以下三点 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础 CRRT的今天 国内外ICU中CRRT普遍应用 由于CRRT的良好清除效应 液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能 成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段 原理与机制 20 CBP作用机制 21 弥散Diffusion 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子 在限定的空间内自由扩散 以达到相同的浓度 最终 分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧 腹膜 透析器的中空纤维膜均是半透膜应用透析 dialysis 22 弥散模式图 23 弥散清除率 清除率与分子大小 膜孔通透性 及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质 BUN Cr等 清除效果好于大分子溶质 细胞因子等 因为血液中小分子溶质的浓度高 膜内外浓度差大 其次 同样的膜对小分子溶质阻力小 24 对流Convection 在跨膜压 TMP 的作用下 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 液体中的溶质也随之通过半透膜 这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用血液滤过 25 对流清除率 C S Quf S Lp A TMPS为筛过系数 与膜的特点 溶质大小有关 小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数 与膜的材料及结构有关 大于20为高通量膜A为膜的面积TMP Pbin Pbout 2 P胶体 Pdin Pdout 2 26 TMP计算方法 27 对流模式图 28 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量膜后 血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水 血流动力学稳定因此 临床中多使用血液滤过模式 29 吸附Adsorption 溶质吸附在滤器膜的表面 或滤器中的活性炭及吸附树脂上 从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中 也用于CPFA治疗 30 吸附的清除率 对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关 HA树脂吸附的作用示意图 1 溶液扩散2 膜扩散3 孔扩散 可被血液灌流清除的毒物 33 血液滤器结构 34 血液滤器结构 35 血液滤器结构 36 血液滤器结构 37 滤过膜应具备的特点 由无毒无致热原 生物和血液相容性好截留分子量明确 使代谢产物 包括中分子物质 顺利通过 而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内高通量 高滤过率 不易吸收蛋白 以避免形成覆盖膜 影响滤过率抗高压 物理性能高度稳定滤器内容积较小 40 60ml 滤过膜应具备的特点 39 滤过膜应具备的特点 生物相容性差的膜与血浆接触后 会激活导致补体活化产物明显增高 纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤 直接影响患者的预后 选择一个生物相容性好 高通量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的 CRRT的滤器生物相容性好的高通量滤器超滤系数高通透性高生物相容性好血液相容性好 容量小 面积大 AV600 DiacapAcute 41 滤器分类 纤维素膜 铜玢膜 cuprophane 醋酸纤维素膜 celluloseacetate 这些膜一般属于低通量膜 对水的通透系数 Km 小于10ml hr mmHg m2 这些膜非常薄 壁厚度为5 15um 有均匀一致的膜孔道 很强的亲水性 合成膜 聚砜膜 polysulphone 聚酰胺膜 polyamid 聚丙烯腈 polyacrylonitrile 属于高通量膜 这些膜较厚 壁厚度为40 100um 内层结构不均匀 外面为海绵层 孔道大 10 30 000daltons 具有疏水性 由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数 因此适应于对流治疗 滤器分类 43 目前常用的血滤器膜种类 Polysulfone聚砜膜 PS Polyamide聚酰胺膜 PA Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜 AN69 Polyethersulfone聚醚砜膜 常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质 尿素肌酐尿酸 UreaCreatinineUricAcid 60113168 中分子 大分子物质 多肽维生素B12 2微球蛋白肌球蛋白白介素1 蛋白酶肿瘤坏死因子白蛋白 PeptideAVitaminB12 2 microglobulinMyoglobinInterleukin 1 PepsinTNFAlbumin 77813551180017000170003500039000 22500066000 46 CBP清除物质范围 47 CBP清除物质范围 48 CBP清除物质范围 49 CBP清除物质范围 CRRT技术命名CVVH Continuousvenovenoushemofiltration 连续性 静脉 静脉 血液滤过 CAVH HVHF CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF SCUF CHFD CPFA第一届国际CRRT学术会议 1995 是一系列技术的总称 而非单一模式 CRRT技术命名 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF SCUF HVHF CHFD CPFA ContinuousarteriovenoushemofiltrationContinuousvenovenoushemofiltrationContinuousarteriovenoushemodialysisContinuousvenovenoushemodialysisContinuousarteriovenoushemodiafiltrationContinuousvenovenoushemodiafiltrationSlowcontinuousultralfiltrationHighvlolumehemofiltrationContinuoushighfluxdialysisContinuousplasmafiltrationabsorption第一届国际CRRT学术会议 1995 如何选择 CVVH Uf R 主要原理 对流清除 D E CVVHD主要原理 弥散清除 Uf E D CVVHDF主要原理 弥散 对流清除R SCUF Uf 主要原理 超滤除水 各种模式应用比例图 CVVH HVHFCVVHD CVVHDFSCUFCPFACHFD 治疗容量负荷过重 单纯清除体内多余的水分SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡CVVH CVVHDF清除中小分子毒素CVVH CVVHDF清除炎症介质HVHF CPFA多脏器功能支持MARS CRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的 联合应用 CRRT治疗模式的选择 不同CRRT治疗模式的特点 CRRT的滤器和稀释模式 滤器选择通常采用高通量滤器CVVHD时可选用低通量滤器稀释模式前稀释不易凝血 使用抗凝剂少滤器使用时间长清除效率降低适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高 血细胞比容 35 时后稀释清除效率高 置换液用量少容易凝血 CRRT的透析液 置换液温度 原则上透析液 置换液温度不低于35 温度过低易发生不良反应 应注意患者的保暖和置换液 透析液加温温度过高易发生血液循环不稳定高热的患者可以采取室温 但应注意不良反应 CRRT的实现 血管通路 CRRT机 CRRT滤器 置换液 抗凝方式 CRRT治疗的血管通路 深静脉置管 颈内静脉置管股静脉置管 AV600 DiacapAcute AN69 PANFLO Renaflo CRRT基本设备 Prisma SCUFCVVH CVVHD CVVHDF Diapact SCUFCVVH CVVHDCHFD Accura SCUFCVVH CVVHD CVVHDFHVHF BM25 SCUFCVVH CVVHDHVHF CRRT置换液处方的设定 原则置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液 并依据临床需求加以调整置换液处方应个体化 并随着病情变化进行动态调整 CRRT置换液处方的设定 常用配方林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方on line生产置换液 常用CRRT置换液处方 林格乳酸盐溶液钠135mmoL L乳酸盐25mmol L钙1 5 3 0mmol L根据需要补充磷 镁和钾离子 糖及碱基 常用CRRT置换液处方 Kaplan配方第一组为等渗盐水1000ml 10 氯化钙20ml第二组为0 45 盐水1000ml 5 NaHCO384ml2组交替输入根据需要 补充磷 镁和钾离子 糖及碱基 常用CRRT置换液处方 Port配方第一组为等渗盐水1000ml 10 氯化钙l0ml第二组为等渗盐水1000ml 50 硫酸镁1 6ml第三组为等渗盐水1000ml第四组为5 葡萄糖溶液1000ml 5 NaHCO3250ml 常用CRRT置换液处方 Port配方根据需要加入10 KCl最终离子浓度 Na 143mmol L Cl 116mmoL L HCO3 34 9mmol L Ca2 2 07mmol L Mg2 1 56mmol L 葡萄糖65 35mmol L 设定CRRT置换液处方需要注意的问题 1 多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液 2 合并严重酸碱失衡的患者 应依据患者实际情况 平稳地纠正酸碱失衡 逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平对于代谢性或呼吸性碱中毒患者 标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症 出现呼吸抑制 低氧血症 心律不齐等并发症对于合并严重酸中毒患者 过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险 设定CRRT置换液处方需要注意的问题 3 对于长时间低钠血症的患者血钠浓度 125mmol L患者 选用标准钠浓度的置换液血钠浓度 125mmol L患者 应设定高于患者实际血钠浓度10 15mmol L的置换液 经过若干次治疗平稳纠正 每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10 15mmol L 设定CRRT置换液处方需要注意的问题 设定CRRT置换液处方需要注意的问题 4 对于高钠血症的患者选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的3 4mmol L 否则会增加CRRT过程中低血压 脑水肿和颅内高压的危险应设定低于患者血钠浓度的2mmol L左右的置换液 并给与充分补充等渗液体 缓慢纠正高钠血症 5 对于高钾血症或低钾血症的患者 应依据患者血钾水平设定置换液配方 快速纠正 维持血钾浓度在正常水平6 对于严重或难以纠正的低钾血症患者 也可设定正常钾浓度的置换液 并同时经静脉通路补充氯化钾溶液 设定CRRT置换液处方需要注意的问题 设定CRRT置换液处方需要注意的问题 7 对于低钙血症的患者可选择1 75mmol L的置换液加以纠正 必要时也可静脉补充钙制剂8 对于高钙血症的患者可选择1 25mmol L的置换液9 采用局部枸橼酸抗凝的患者 则需要选择无钙 无碱 低钠的置换液 10 重视患者血镁水平的控制低镁血症可诱发致命性心律失常 影响甲状腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正高镁血症则可抑制心肌收缩 诱发低血压 心律失常 设定CRRT置换液处方需要注意的问题 设定CRRT置换液处方需要注意的问题 11 控制血糖在 6 5 10mmol L 范围高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率12 血糖控制在 4 5 6 5mmol L 发生低血糖危险增加 患者的死亡率也增加 连续性血液净化的禁忌证 绝对禁忌证无法建立合适的血管通路相对禁忌证严重的凝血功能障碍和活动性出血 CRRT抗凝技术 低分子量肝素抗凝局部枸橼酸抗凝无抗凝剂 低分子肝素 抗凝效果肯定 出血风险小 HIT的发生率相对较低 代谢稳定 监测困难 Xa活性 长时间使用体内蓄积 CRRT治疗过程中会被清除 CRRT抗凝技术 局部枸橼酸抗凝 仅局限于体外循环 对体内凝血过程无影响 低钠血症 低钙血症 枸橼酸中毒 代谢性酸碱紊乱需要密切监测 肝功异常和低氧血症不宜使用 CRRT抗凝技术 CRRT的抗凝技术 无抗凝剂 凝血机制严重异常明显的活动性出血 滤器和管路凝血消耗凝血因子激活纤溶系统 CRRT的优点 血流动力学稳定 容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平平稳的纠正酸碱紊乱清除炎性介质 CRRT的优点 为重症患者提供了赖以生存的内环境 水 电解质 酸碱 温度 的平衡 稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷 为已受损器官的恢复创造条件 创造了良好的营养支持条件 溶质清除方式 等渗性清除水份 中大分子炎症介质清除 血流动力学稳定性 个体化置换液 膜的生物相容性 吸附能力 通透性 常规血透 CRRT 间歇 快速疗法 缓慢 连续疗法 弥散为主 以HF为主的模式对流为主 否 是 不能 以HF为主的模式能 不好 好 无 有 不好 好 治疗方式 CRRT和常规血透的比较 CRRT专职医师与患者主治医师讨 论 共同制定及调整个体化的治疗计划 CRRT护士全程监护 按照医嘱执行治疗 监护生命体征及出血监测 观察 报告CRRT相关并发症 处理机器报警 液体管理 配制和平衡 关键 CRRT管理模式 CRRT的适应证 肾脏疾病中的适应证 非肾脏疾病中的适应证 93 CBP时机选择 毋庸置疑 正确的选择适应症是血液净化治疗的前提 但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒素 已经认识到血液净化可以弱化炎症反应 平衡免疫系统治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴 涉入非肾病领域和炎性疾病 肾脏疾病 合并高钾血症合并酸中毒合并肺水肿合并脑水肿合并高分解代谢 合并ARDS血流动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死脓毒血症 急性肾衰 ARF 肾脏疾病 慢性肾衰 急性肺水肿 血流动力学不稳定 少尿患者需要大量补液 静脉营养 慢性液体潴留 肾病综合症严重水肿 非肾脏疾病 全身炎症反应综合征 SIRS 多器官功能障碍综合征 MODS 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 横纹肌溶解综合征 RM 急性重症胰腺炎 SAP 急性肿瘤溶解综合征 ATLS 非肾脏疾病 心肺旁路手术乳酸酸中毒 急 慢性心力衰竭 肝功能不全 肝性脑病急性高山病 低钠血症 高钠血症高钙血症 非肾脏疾病 肝移植围手术期急性中毒 药物 生物毒素 严重烧伤合并脓毒血症 99 急性肾功能衰竭血液净化时机 公认开始透析标准 利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿药物治疗难以控制的高血钾严重代谢性酸中毒出现尿毒症严重并发症对于通常的ARF 国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析 或早期预防性透析是有益的 100 ICU中ARF进行血液净化的时机 少尿 尿量6 5mmol L严重酸中毒 pH30mmol L肺水肿 尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症神经病变或肌病血钠异常 Na 160mmol L高热存在可透析性的药物过量 ICU中ARF进行血液净化的时机 CRRT辅助治疗SIRS和MODS SIRS SystemicInflammatoryResponseSyndrome感染或非感染因素刺激宿主触发全身机体对炎症反应 产生大量的炎性介质 最终导致机体对炎性反应失控而引起的一种临床综合征 SIRS的诊断标准 符合2条以上 体温 38 0 或90次 min 呼吸频率 20次 min或 PaCO2 32mmHg 白细胞计数 12 109 L或0 10 CRRT SIRS 清除心肌抑制因子清除细胞因子 清除PAF 清除内毒素 调节补体系统 稳定血流动力学显著改善生存率 CRRT MODS MODS 严重创伤感染后 同时或序贯出现的两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的综合症 MultipleOrgansDysfunctionSyndrome 诱发因素 创伤 感染 休克 手术 SAPSIRS Sepsis MODS诊断标准 心功能衰竭 1项 心率 54次 分主动脉压 49mmHg 收缩压 60mmHg 室型心动过速或室颤血PH 7 24并PCO2 40mmHg呼吸衰竭 1项 呼吸频率 5次 分或 49次 分PaCO2 50mmHg A a O2 350mmHg A a O2 713FIO2 PaCO2 PaO2在脏器衰竭的第二天使用呼吸机辅助呼吸肾功能衰竭 1项 尿量 479ml 24小时或 158ml 8小时血尿素氮 100mg dl 36mmol L 血肌酐 3 5mg dl 310mmol L 血液系统衰竭 1项 WBC 1000 mm3PLT 20000 mm3血细胞比容 20 肝功能衰竭 两项俱备 血胆红素 6mg dl凝血酶原时间 45s 不使用抗凝剂 神经系统衰竭Glascow昏迷积分 6 不使用镇静剂 内环境保持稳定 促炎症反应 抗炎症反应 SIRS与MODS发病机制新认识 免疫失调 学说阶段1 局部反应 SIRS与MODS发病机制新认识 免疫失调 学说阶段2 炎症介质释放 促炎症反应TNF IL 1 IL 6 IL 8 PAF 抗炎症反应IL Ira IL 10 IL 11 IL 13 PGE2 sTNFR内环境保持稳定 促炎症反应 抗炎症反应 SIRS与MODS发病机制新认识 免疫失调 学说阶段3 SIRS 内皮功能障碍 休克微循环障碍 血管渗出缺血 再灌注损伤器官功能衰竭促炎症介质过度形成和释放过度炎症反应 促炎症反应 抗炎症反应 SIRS与MODS发病机制新认识 免疫失调 学说阶段4 CARS 免疫抑制组织修复障碍器官功能衰竭感染抗炎症介质过度生成与释放免疫功能抑制 促炎反应与抗炎症反应失衡应与免疫功能 促炎症反应 抗炎症反应 SIRS与MODS发病机制新认识 免疫失调 学说阶段5 MARS 免疫失调 SIRS与MODS是连续体 SIRS MODS是一动态连续体 启动扳机是感染 损伤等 起点是SIRS 终点是MODS 只要机体能恢复原来的平衡 免疫失调患者的器官功能也可能再恢复 否则必将发生器官功能衰竭 要避免患者的死亡 只能精确地调节促炎和抗炎反应 直到恢复内稳态 MODS Biliarytract ShockPancreatitis infectionBurn Intra abdominalinfection Infectivediseases Non infectivediseases Multipletrauma Earthquake MODS的病因 CRRT MODS 有效清除循环中的炎性介质 通过血浆滤过吸附 清除血中内毒素 减轻组织水肿 改善微循环和实质细胞携氧力 改善组织的氧利用 持续 稳定调控氮质血症 水电解质和酸碱平衡 改善各脏器功能为营养及代谢支持创造条件 115 MODS血液净化时机 多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏 所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准因为多器官功能衰竭是序贯性的 只要有一个重要器官 如心 肾 肺或肝 衰竭就可以开始CBP在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗 所谓预防性治疗 HVHForCVVH PE CVVH CVVHDF血液吸附 CVVH IHD ARDS合并AKI血液净化方式选择 ARDSAKI SLED 118 ARDS ALI血液净化时机 CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水 纠正肺间质和肺泡水肿 降低肺循环静水压和毛细血管楔压 清除炎症介质 调节炎症反应调控网络 低温效应减少耗氧量及CO2产生等根据国内报道 一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗 最好采用HVHF CRRT辅助治疗SAP 清除血浆细胞因子 炎症介质 血浆内毒素清除淀粉酶 脂肪酶 胰蛋白酶 弹性纤维酶等纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 维持内稳态清除应激激素 减轻应激反应 控制高代谢症状改善机体免疫系统功能 单核细胞抗原提呈功能明显改善 内皮细胞功能也明显改善 降低血脂 削弱游离脂肪酸对胰腺的毒性保证药物治疗 营养支持没有液体负荷顾虑 120 重症急性胰腺炎血液净化时机 采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识根据国内几个大宗病例的经验 一旦诊断急性胰腺炎 出现发热 呼吸急促 血氧分压降低 心率加快 血压偏低 腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始CBP治疗也有作者指出 急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗 多数作者经验 通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好 一般SAP维持CBP治疗时间 72小时 CHF 心输出量下降 组织灌注减少 有效血容量下降 肾脏 GFR下降 小管钠重吸收增加 少尿水钠潴留 神经体液反应 ANG升高 儿茶酚胺升高 ADH升高 醛固酮升高静脉瘀血 CRRT辅助治疗慢性心衰 CRRT辅助治疗慢性心衰 慢性心力衰竭 水潴留 CRRT能够减轻心脏负荷 增强心肌收 缩 清除体内潴留的水分 主要清除组织间隙的水分 保证有效循环量的同时降低前负荷 增加射血分数 清除水钠潴留 减轻心脏负荷及肺水肿减少去甲肾上腺素 血管加压素及肾素活 性 阻断心肾恶性循环 123 心力衰竭血液净化时机 对于单纯水储留的心衰患者 临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差 应及时用单纯超滤排除水分 缓解心衰 患者容易耐受选择对血流动力学影响较小的血液净化方式 CRRT辅助治疗肝功能衰竭 全血置换 血浆置换 双重血浆置换血浆灌流 透析及滤过 连续性血液净化 MARS系统 MARS molecularadsorbentrecirculatingsystem MARS模拟人肝细胞膜处理毒素的机制 通过特殊的MARS膜和白蛋白透析 液可以清除白蛋白结合的毒素和水溶性毒素 而白蛋白还可以连续循环利用 分子吸附再循环系统 MARS CRRT治疗肝衰竭患者 CRRT可维持电解质 血流动力学稳定 是肝肾联合移植 中的有效治疗措施 可改善器官移植患者的预后 BloodPurif2003 21 129 137 横纹肌溶解综合症 RM 影响横纹肌细胞膜 膜通道及其能量供应的多种获得性或遗传性疾病导致横纹肌损伤和溶解 细胞膜完整性改变 细胞内容物漏出 包括肌红蛋白 肌酸磷酸激酶 离子和小分子毒性物质 导致体内电解质紊乱 低血容量 代谢性酸中毒 凝血障碍及急性肾衰 Ca 蛋白激酶激活细胞膜破坏核酶活化脂质过氧化 挤压缺血 减少ATP生成 造成ATP耗竭Ca 离子内流 InfluxofCa Na andfluids激活炎症细胞 细胞溶解 肌细胞损伤机制 不能重吸收 脱水 低血容量 酸性尿 肾血管收缩 形成管形 亚铁血红素对肾小管毒性作用与TH蛋白结合肌红蛋白 ARF的发病机制可能机制 CRRT RM 肌红蛋白不能通过常规透析清除可通过血浆置换和血液滤过清除 持续性肾脏替代疗法 CRRT 可有效清 除肌红蛋白 缩短肾功能恢复时间 减少并发症发生 CRRT还能稳定内环境 纠正酸中毒和电 解质紊乱 维持容量平衡 CRRT RM 适应症 急性肾功能衰竭持续高钾血症 其他电解质紊乱 持续的代谢性酸中毒肺水肿 充血性心力衰竭 134 横纹肌溶解综合征血液净化时机 横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰 发展快 治疗难度大 预后差肌红蛋白分子量17 000Da 适于对流清除如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白 故可以防止挤压导致的急性肾衰 肿瘤溶解综合症 ATLS 肿瘤细胞大量溶解破坏 细胞内离子 核酸 蛋白及其他代谢产物释放入血 超出人体正常的代谢平衡能力 高尿酸血症 高钾血症 高磷血症 低钙血症肾脏不能清除过多的尿酸 在肾小管 肾盏 肾盂中形成结晶 沉淀和尿酸盐结石引起急性肾功能不全 CRRT ATLS 严重的TLS患者出现以下任一情况应尽早透析 血钾 6 5mmol L 持续性高尿酸血症 UA 600umol L 血磷 3 2mmol L 血尿素氮 21 4mmol L 血清肌酐 442umol L 少尿两天 伴有体液过多 血钙低者 CRRT能够持续清除肿瘤溶解的代谢产物对于 稳定患者内环境效果最佳 急性高山病 人类若未经充分适应迅速上升至高海拔地区会出现以头痛 厌食 恶心 呕吐 疲乏 眩晕 失眠等症状为特征的综合征 临床称为急性高山病 AMS 严重者可出现高原肺水肿 HAPE 或高原脑水肿 HACE 甚至多器官功能衰竭 MODS 死亡率极高 CRRT AMS AMS有合并急性肾功能衰竭的潜在基础 低氧血症时心脏射血量减少 肾动脉收缩 导致肾脏血供减少 严重的呕吐导致机体处于低血容量状态肾毒性药物的使用 特别是甘露醇 患者都会出现不同程度的 急性肾功能衰竭 心 肺旁路 缺血再灌注 血液稀释组织水肿 低氧血症 血管夹闭器官缺血 手术 麻醉 特殊物品免疫激活 前炎性细胞因子 内皮活化 补体活化 细胞活化 NO弹力酶 过氧化物酶 组织损伤 细胞因子产生及失衡 器官功能障碍 IL 1 TNFIL 10 C3a C5a CRRT在心肺旁路手术中应用 术中及术后 及时清除多余的容量 还能有效清除炎症