《血栓弹力图简介》PPT课件

血栓弹力描记图临床应用简介 徐医附院麻醉科颜明 2 一 血栓弹力描记图 主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测并指导成份输血 优点 能简化凝血功能障碍的诊断 Thrombelastography TEG 3 1948年 由德国人Harter发明 1980年代 开始广泛用于指导术中输血 取得了良好效果 1995 1996年 开始在心脏外科使用 监测体外循环术中凝血功能 2004年 抗血小板药物疗效监测的血小板图试验上市 成为快速 准确的监测血小板功能的技术 二 血栓弹力图仪的历史 4 2000年 指导术中成分输血和相关凝血药物的使用 2006年 检验科作为凝血检测的筛选和补充 2006年 正式纳入临床选择血制品的客观依据 2006年 抗血小板药物疗效监测 在我国的使用 5 三 血栓弹力图描记仪的原理 承载血标本的测试杯以4 45 的角度和每10秒一周的速度均速转动 一旦血栓形成 置于检测杯血标本中的金属探针受到标本形成的切应力作用 随之出现左右旋动 金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流 给电脑软件处理后 便形成TEG曲线 6 7 四 血栓弹力图 血栓弹力图 8 五 血栓弹力图的参数 9 一 R时间 R正常为4 8min 1 R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期 2 R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长 因血液呈高凝状态而缩短 10 二 K时间 K正常为0 4min 1 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间 2 评估血凝块强度达到某一水平的速率 3 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K值 11 三 角度1 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角 正常为50 60 2 角度与K时间密切相关 影响因素均为Fg和PLT3 角度不受极其低凝状态的影响 较K时间更全面 12 四 最大幅度MA1 正常值为50 60mm2 MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性 3 主要受PLT及Fg 质量 数量 影响 PLT的作用要比纤维蛋白原大 13 五 A1 是任一时刻曲线两点间的扫描宽度 是血凝块强度或弹性函数 A值用单位mm来计量 2 MA值在确定前与A值相等 3 MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息 14 六 TMA时间 timetoMA 1 从凝血开始至MA值确定所需用的时间2 TMA包含血凝块的形成速率 评估形成稳定血凝块所需用的时间 15 七 G1 血凝块强度 即最大切应力强度 2 G 5000A 100 A 用单位d sc来计量 3 G值在MA值确定的同时也被确定 16 八 E 弹性常数 1 E是标准化的G 作为一个弹性常数 2 EMX是最大振幅时的E EMX 100 MA 100 MA 九 TPI 血小板动力学指数 1 TPI EMX K2 TPI ThrombodynamicPotentialIndex 血凝块动力潜能指数 6低 6 正常 15 15高 17 十 EPL EstimatePercentLysis 1 预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比2 EPL MA A30 MA 100 18 十一 CL30 1 测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的百分比 2 CL30 85 意示处于高纤溶状态 即纤溶亢进 应使用抗纤溶药来纠正 3 CL30 A30 MA 100 19 CL30 A30 MA 100 20 LY30 85 LY30 15 十二 LY301 MA值后30分钟血凝块幅度减少的区域面积 2 LY30 7 5 意示处于高纤溶状态 应使用抗纤溶药来纠正 21 十三 CI 凝血综合指数 3低凝 3 正常 3 3高凝 十四 A601 从MA后60min的振幅 测量凝血块的溶解2 正常值 MA 5mm 22 十五 TTL1 TTL Timetolysis溶解时间2 指从MA确定后 曲线幅宽收窄至2mm时所经过的时间 23 TEG常用参数 24 参数写法与参考值 25 正常TEG图 26 凝血因子缺乏与低Fg的TEG 27 高凝状态TEG 28 纤溶亢进TEG 29 30 TEG检测与常规实验室检测的区别 31 六 TEG的应用 1 凝血因子定性分析2 纤维蛋白原的定性分析3 血小板数量与质量的定性分析4 检测血液中是否有肝素的影响5 测定纤溶 Fibrinolysis 活性6 诊断高凝血状态 判断血栓风险 32 7 鉴别术后渗血和出血 准确判断原因8 诊断弥漫性血管内凝血 DIC 9 监测体外循环 心脏介入治疗等的抗凝情况10 监测肝移植手术的出血及凝血状态11 监测抗血小板药物治疗12 指导成分输血及测试治疗效果 33 一 凝血因子与凝血状态分析 34 血栓性疾病 R值 K值明显缩短 MA值增大 见于肾病综合征 尿毒症 冠心病 心绞痛 心肌梗塞 脑血栓形成 动脉 静脉血栓形成 35 凝血因子缺乏性疾病 血友病类出血性疾病R值K值显著延长 MA值降低 特别对XIII因子缺乏症的诊断具有特殊的意义 36 二 血小板数量与质量的定性分析 R值K值明显延长 角 MA值降低 见于原发性和继发性血小板减少症 血小板功能异常性疾病 K值和 角反映Fg水平和部分血小板功能 MA为最大振幅 反映血凝块最大强度或硬度 主要取决于血小板质和量 其次是纤维蛋白原水平 37 三 诊断弥漫性血管内凝血 DIC 测定纤溶 Fibrinolysis 活性 CL30 是MA后30min振幅占MA的百分比 反映纤溶活动程度 区分DIC阶段 注意与XIII因子缺乏症相区别 38 39 四 监测体外循环 血液含肝素情况 cardiopulmonarybypass CPB 1 方法 判断各类肝素 低分子肝素及类肝素的使用效果 判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果 判断低凝是否为肝素所致 普通杯 肝素酶杯 比较各参数 若肝素酶杯结果显著好转 表明有肝素 0 36ml血 高岭土 分别测TEG 40 TEG对低浓度的肝素 类肝素或低分子肝素更敏感 可检测出0 005U ml的低浓度用量 体外循环肝素抗凝时 常规用ACT监测 2 举例比较 TEG能够综合反映体外循环时的凝血状况 较ACT全面 以心脏直视手术TEG研究为例 41 体外循环前后TEG各参数和ACT值 X s 注 与麻醉前相比 P 0 05 P 0 Ol与含肝素酶组相比 P 0 05 P 0 Ol 42 43 ACT鱼精蛋白注射后缩短 在正常范围内 与体外循环前差异无显著性 说明 虽然残存肝素 但ACT反映不出来 不敏感 用肝素酶杯检测 R K 和MA结果均较普通杯好转 其中 和MA差异明显 说明 血中肝素中和不完全 应补充注射鱼精蛋白 不能中和小分子量肝素 MA较术前明显降低 且肝素酶杯测定仍显著低于术前 说明 除肝素外另有原因 应为术中血小板数量明显减少 功能不足而致 需输入血小板矫正 也说明ACT不敏感 44 血小板与异物表面接触 发生粘附 聚集和脱颗粒而被消耗 血小板机械性破坏 血液稀释 低温 鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能 所以 术后血小板计数降低 血小板表面GPIIb IIIa受体数量减少 造成粘附 聚集能力下降 是术后出血的主要原因 3 体外循环中血小板减少的原因 45 五 肝移植术中血凝情况检测 肝动脉内血栓形成的发生率高达5 6 20 0 死亡率也达15 18 手术后2周内是形成血栓的高危期 一旦出现血栓 移植肝脏将迅速坏死 1 概述 肝移植围手术期 与凝血功能异常相关的并发症主要包括 46 综合诊断患者围手术期的凝血变化 指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用 及时发现和诊断纤溶亢进的情况 预测高凝状态 预防手术后的血栓发生 判断肝素在手术中的影响 及鱼精蛋白中和后的疗效 术后监测引流出血 判断出血原因 减少二次手术风险 2 TEG在肝移植围手术期的用途 47 结论 TEG提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期 肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期体内存在肝素化效应 需用鱼精蛋白拮抗 48 六 监测抗血小板药物治疗 1 原理 TEG检测服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效是否敏感 TEG血小板图 TEGPM 检测 通过向病人血样中加入某些血小板受体激活剂 来激活那些没有被抗血小板药物抑制的血小板 得到TEGPM图形 如果治疗有效 TEGPM将显示加入激活剂后 曲线的最大振幅有 50 的减少 通过在血样中采用不同的血小板受体激活剂 可检测不同药物的效果 49 TEG血小板图检测计算PLT活性受抑制百分率 50 主动脉冠脉搭桥 CABG 手术 在手术后12小时内就建议要求开始抗血小板治疗 大部分经历了CABG手术的病人术后会常规服用阿斯匹林 20 患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗 因此术后几天后必须重复TEGPM检测 51 术后第5天再次TEGPM检测显示阿斯匹林抵抗 因此用氯吡格雷代替阿斯匹林 TEGPM证明 用氯吡格雷对血小板有良好的抑制效果 52 1 新鲜冰冻血浆 FFP 是抗凝全血采集后在4 离心将血浆分出6h内冰冻而成 内含多种血浆蛋白和全部凝血因子 七 指导成分输血及测试治疗效果 53 2 冷沉淀 CRYO 是一种从血浆中提取的冷不溶物 400ml全血中提取冷沉淀物为1个单位 大约20ml 内含丰富的第 因子 第 因子 纤维蛋