《血栓弹力图总结》PPT课件

TEG血栓弹力图试验指导管理患者血栓及出血风险东方挚友陈刚chengang925 血栓 出血 血小板功能缺陷和药物抑制 常规凝血检测难以评估凝血状态全貌 4 常规凝血检测 PTAPTT 出凝血时间 D 二聚体FSP 血小板计数 功能 评估凝血全貌 血液凝固过程 TEG 启动 血小板栓子形成纤维蛋白链形成 血凝块增多 最大血凝块 血凝块降解 血凝块溶解损伤修复 TEG 动态反映凝血 纤溶全过程 探针旋转振幅 mm PTaPTTACT OPAPFA100VerifyNowPlateletwokes D Dimer 凝固时间凝血因子 血小板 纤维蛋白凝块强度 纤溶酶血凝块稳定性血凝块溶解 时间 min 血块速率 TEG图形甄别凝血功能障碍 6 正常凝血 低凝血因子活性 高凝血因子活性 低血小板功能 高血小板功能 原发性纤溶亢进 低纤维蛋白原水平 高凝血因子活性高血小板功能 继发性纤溶亢进 正常凝血 根据图形 快速做出诊断 出自 诊断学 人民卫生出版社第8版 8 9 TEG血栓弹力图临床价值 快速诊断凝血功能障碍指导抗凝 促凝药物使用监测抗血小板药物疗效监测抗纤维蛋白原溶解药物疗效评估纤维蛋白原功能 指导纤维蛋白原使用围术期凝血功能评估 术前手术风险评估出血原因判断 指导止血治疗和科学输血预测术后血栓风险 血栓弹力图试验 TEG 检测项目 血栓弹力图试验 TEG 高岭土激活 常规 血栓弹力图试验 TEG 肝素酶激活 肝素 血栓弹力图试验 TEG 纤维蛋白激活 A 血栓弹力图试验 TEG AA诱导剂激活 AA 血栓弹力图试验 TEG ADP诱导剂激活 ADP 血栓弹力图试验 TEG 高岭土和组织因子激活 快速 血栓弹力图试验 TEG 功能纤维蛋白原激活 FF 血栓弹力图试验 TEG 质控品激活 质控 11 医院血栓弹力图试验 TEG 医嘱开单说明 TEG血栓弹力图在介入领域的临床意义 评估患者凝血状态 血栓风险评估监测抗凝和促凝药物的疗效指导个体化的抗血小板治疗 筛选阿司匹林或氯吡格雷抵抗 评估患者对抗血小板治疗的疗效 PCI后缺血与出血事件风险评估 TEG的临床应用 TEG在各个科室 各种疾病都有广泛的应用价值 为全科检测 TEG检测可以分析手术后患者出血原因 考虑vWF因子疾病 考虑抗血小板药物作用 考虑活动性出血 ByProf Ji TEG正常但伴出血症状 血凝块功能是好的 但由于血小板 内皮间的粘附性差 造成血凝块不能粘附到受损的血管位置 DDAVP 释放vWF因子 FFP 冷沉淀 含vWF因子 手术后出血原因判断 临床干预措施 普通MACK不能显示血小板ADP AA通路被抑制情况行血小板图检测抗血小板治疗的影响 停用 减量抗血小板药物 排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响 最后应该考虑是由于手术原因造成出血 手术探查 否 否 多个国际指南在凝血监测 血制品管理 个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG 多个国际指南在凝血监测 血制品管理 个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG 多个国际指南在凝血监测 血制品管理 个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG 多个国际指南强力推荐TEG在凝血监测 血制品管理 个体化抗血小板等多个领域应用 注 采血时无空腹要求 随时采集血标本 抽血后半小时内将血液标本送至输血科 血标本可经深静脉留置管采集 要求避免肝素和血液稀释的影响 经外周静脉采血需要一针见血 如第一次失败 请5分钟后再抽血 请按抗凝管刻度要求抽满 上下混匀 需测定各类抗血小板药物的疗效 抑制率 时 采集血标本时请务必先蓝管后绿管 避免肝素污染 送血样时需提供的相关信息 采血时间 姓名 住院号 诊断及是否使用肝素 请标注于采血管上 医院血栓弹力图试验 TEG 医嘱开单说明 TEG的检测报告模式清晰 容易理解 临床医生可自主分析患者异常结果 报告病人和标本的信息包括注释 诊断结论和签名 在屏幕上显示图形和具体的数据 报告具体数据并用实验室标准和提示超过范围的异常 最新研究结果 非 CAD SAP和AMI患者的MA CK 水平逐渐升高 P 0 001 MA CK 的值与不同的心肌梗死状态相关 高MA CK 定义为 70 2mm AMI组患者的高MA CK 所占的比例最高 达到36 而非CAD患者为0 且随着疾病的减轻 高MA CK 的分布比例也逐渐减少 HPR和高MACK 68mm 的患者MACE发生率显著增加 2年随访时间内 25名患者 12 7 发生主要心血管事件 MACE 初发临床终点事件主要由缺血引起的靶血管再血管化 n 19 76 初发终点事件 HPR患者的服药依从性与正常患者相似 HPR患者在24个月的随访期内具有较高的MACE发生率 MACK 68mm 显著增加MACE的发生风险 p 0 003 p 0 038 PaulA Gurbel etal ThrombHaemost 2013Dec12 111 4 24 肝素酶对比检测 可明确患者体内肝素残留 过量 反跳 绿色 高岭土 肝素酶 KH 黑色 高岭土 K R时间KH K提示血样本中没有肝素存在 R时间KH K提示血样本中有肝素存在 R R TEG 肝素酶对比检测提示肝素过量 R值KH K 提示有肝素存在 且肝素严重过量 1 普通杯提示凝血时间超长血液不凝2 肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长达49 7分钟 黑色 kaolin和肝素酶 KH 绿色 只有kaolin K 27 rTEGACT定量检测血液中肝素含量 y 49 5 166 2x 28 0 6U ml治疗范围内 TEGACT值和血样中肝素含量成线性关系y 49 5 166 2x r 0 97 y 1 057x 17 274 29 rTEGACT与传统ACT检测相关性高 TEGACT与传统ACT检测相关性高 y 1 057x 17 274 r 0 905 rTEGACT检测肝素残留的敏感性与特异性 30 Sensitivity 敏感性 未使用肝素治疗的患者中 92 5 的患者TEGACT在正常值范围内Specificity 特异性 使用肝素治疗的患者中 100 患者的TEGACT值高于正常值 TEG能够很好地体现不同类型肝素不同浓度的下的凝血状态 31 随着肝素浓度的升高 R时间和K时间延长 a角度缩小 AmJClinPathol2000 113 725 731 TEG能够很好地反映使用各类型肝素和给予鱼精蛋白后的凝血状态 32 1 正常对照组 2 使用三种肝素 0 5U mL 3 使用肝素 鱼精蛋白8 5ug ml 4 使用肝素 鱼精蛋白25ug ml 5 使用肝素 肝素酶 AmJClinPathol2000 113 725 731 TEG监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定 Lowdose Normaldose Highdose Control Dabigatran ng mLblood Rtime min Significantdifferencebetweencontrolandeachdose p 0 001 Significantdifferencebetweendoses p 0 01 快速TEG监测达比加群体外实验 剂量反应性 35 84岁男性 头痛 眩晕 左下肢麻痹入院 颅脑CT示亚急性硬膜血肿 SDH 达比加群用药史 最后一次服用是入院前18小时 常规检测 Scr1 3mg dL 0 4 1mg dL aPTT41s 23 35s PT15 8s 12 15s TT 50s 16 2 19 6s 给予FEIBA3036U 43U kg 重测TT依然 50s 不适合手术 8小时后 aPTT36 5s TT 50s 第二次给予FEIBA3489U TT仍然 50s 再次延迟手术 之后4小时病情加 TEG高岭土检测示凝血功能正常 进行硬膜下引流 手术顺利 患者恢复良好 使用TEG对服用抗凝药物的急重症患者凝血功能监测 氯吡格雷反应的个体差异 544位患者对氯吡格雷的不同反应性 TEG能做什么 氯吡格雷药效差异明显的原因 大约50 的中国人 34 的非洲美国人 25 的白人 19 的墨西哥美国人携带CYP2C19功能缺失型等位基因GDRCICE研究 携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比心血管事件的发生率显著增高 21 5 vs13 3 死亡 急性心梗及中风的发病率均高于无携带者 P 0 003TRITON TIMI38 携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比活性代谢产物减少32 4 心血管复合转归增加53 PCI术后支架内血栓的发生率增加2倍 ZhouQeral PharmacogenomicsJ2009 慢性肾脏疾病血小板高反应性的危险因素 OR 3 8 95 CI 1 7 8 5 p 0 001 研究了306例糖尿病患者 合并使用阿司匹林和波立维两种抗血小板药物 按照血肌酐水平是否大于60ml min 分成两组 38 JAmCollCardiol2010 55 1139 1146 血肌酐 60ml min 血肌酐 60ml min 39 TEG能做什么 抗血小板药物使用剂量标准化 目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 Onesizefitsall 未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷 虽然能大大減低缺血事件 却同時增加了重大出血风险 血小板上受体介绍 ChintalaMetal Proteinase activatedreceptors antagonismfortheProteinase activatedreceptor1forthrombin anovelapproachToantiplatelettherapyforatherothromboticdisease JPharmacolSci 2008 108 433 8 Thrombin A ADP AA MAThrombin MAA MAADP AA Inhibition MA ADP AA 35 MA A 10 Inhibition50 血小板总功能 Finished Resetanimation A 激活剂F ADP ADP激活剂AA AA激活剂 CK A ADP AA MATHROMBIN MAFIBRIN MAADP MAAA 枸橼酸化血样 肝素化血样 Kaolin KH TEG血小板图检测抗血小板药物疗效原理 TEG血小板图 是个体化血小板功能评估的良好工具 可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效 ADP Adenosinediphosphate 检测ADP抑制剂氯吡格雷 波立维 普拉格雷 Effient 噻氯吡啶 Ticlid AA ArachidonicAcid 检测COX 1 环氧酶 抑制剂阿司匹林Full ADP AA 血小板图 TEG小板图检测原理 TEGPlateletMapping 的可重复性好 结果可信 这是同一个患者的同一血样 多次行TEGPlateletMapping 的图形 可以发现AA和ADP激活剂的图形的可重复性好 TEGPlateletMapping 能够检测很小量的阿司匹林的作用 灵敏度好 正常人分别给予阿司匹林7 5mg和23 4mg 在给药后2h和4h检测 图形如下 45 A R HOBSON AcuteCardiacCare 2008 10 62 63 阿司匹林7 5mg 阿司匹林23 4mg 正常人在给予阿司匹林23 4mg后2h 4h已表现为明显的血小板功能抑制 CK ADP AA A Copyright 2008HaemoneticsCorporation HaemoneticsandTEGaretrademarksorregisteredtrademarksofHaemoneticsCorporationintheUSA othercountries orboth PlateletMappingisatrademarkofCoraHealthcare PlateletworksisatrademarkofHelenaLaboratoriesVerifyNowisatrademarkofAccumetricsInc PlavixisatrademarkofBristol MyersSquibb SanofiPharmaceuticalsPartnership Nov08USA COL GR 000068 AA TEG血小板图检测提供的信息 如何解读TEGplateletmapping的结果 抑制率 MAADP 47 需综合考虑 患者的基线状态 总的血小板功能 患者所处于的风险 血栓风险 PCI 糖尿病 肾衰 出血风险 外科手术 同时服用抗凝药物 MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件 GurbelPAetal AHJ 2010 160 346 354 缺血风险 出血风险 合适的治疗范围 缺血事件组 非缺血事件组 MAADP 47 MAADP 31 治疗窗 血小板抑制率评估缺血性事件的发生 50 J Am Coll Cardiol 2007 49 657 666 以ADP抑制率 30 为标准 预测缺血事件 其阳性预测值为67 阴性预测值为94 51 TEG血小板图检测抗血小板药物疗效 ADP Adenosinediphosphate 检测ADP抑制剂氯吡格雷 波立维 替格瑞洛普拉格雷 Effient 噻氯吡啶 Ticlid 培达 ADP 50 起效ADP 75 起效明显AA ArachidonicAcid 检测COX 1 环氧酶 抑制剂阿司匹林AA 75 起效明显 52 53 个体化抗血小板治疗必要性个性化血小板分析 54 药物低反应性存在血栓风险 1 药物剂量不足存在血栓风险 2 过量抗血小板药物会增加出血风险 3 理想的抗血小板药物治疗 4 如果MAA 20mm 需要降低纤维蛋白原水平 如蚓激酶类药物 纤维蛋白原水平过高 60 即使药物低反应性也无血栓风险 心外科 手术前预估手术时间及停药时间 既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机 停药时间 一周 3天 5天 存在争议是否有客观数据指导 TEG 62 MAADP 预估停药时间 评估手术风险 目前2011年ACCF AHA 推荐CABG术前停抗血小板药物5天 2012年发表在美国 Circulation Cardiovascularinterventions 杂志的文章 由美国sina中心 Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数 研究发现按照此种停药方法 不会增加患者术后出血量 同时减少了患者等待手术的时间平均为2 7天 相比指南的5天减少了近50 63 CircCardiovascInterv2012 5 261 269 TEGvsLTAandVerifyNow 65 图1氯吡格雷 蓝色圆点 替格瑞洛 红色三角 66 结论 MAADP与LTA之间是线性相关的MAADP 47mm与LTA 46 和PRU 235定义的高血小板反应性阀值几乎一致当MAADP 50mm时PRU值普遍集中在最低值 这可能支持TEG在临床应用的有效性要甚于VN P2Y12这一说法 67 支架内血栓患者的个体化抗血小板治疗 支架内血栓患者氯吡格雷抵抗观察 入组病人情况 入组病人为39例确证的支架内血栓患者 患者在进行PCI治疗后 全部服用ASA75 150mg加波利维75mg 出院后两周后使用TEG检测对抗血小板治疗进行评估 治疗不满意者进行干预 治疗干预方案 ASA抵抗病人 加量至300mg 天 氯吡格雷抵抗患者 首先换用普拉格雷 75岁以上5mg 天 75岁下10mg 天 普拉格雷抵抗患者 换用替格瑞洛90mgbid 试验结果1 人群分析 39例确证的支架内血栓患者 87 男性 平均年龄65岁 支架内血栓多为晚期血栓 平均发生时间为PCI术后1053天 在发生支架内血栓时 9人进行双联治疗 27人只服用ASA 1人只服用氯吡格雷 2人未进行任何抗血小板治疗 平均支架内血栓直径2 9mm 长度18 3mm 试验结果2 干预前APT效果评价 在39例确诊支架后血栓病人中 双联药都有反应的有12例占31 只对AA低反应的只有1例占3 只对ADP低反应的有16例占41 双联抗血小板药均低反应的有10例占26 有AA低反应的共有11例占28 有ADP低反应的共有26例占67 试验结果3 干预后APT效果评价 91 10 11 的ASA抵抗患者 在加量后获得满意的治疗效果 85 22 26 的P2Y12通路抵抗患者 在治疗方案更改后获得满意效果 截止发稿前 2012 5 所有患者未发生新的支架内血栓 结论 91 的ASA抵抗的病人 会同时出现氯吡格雷的抵抗 能否在第一时间发现这样的人群 对于避免发生支架内血栓或其他缺血事件意义重大 经过TEG指导的用药调整后 目前所有病人都未再次发生支架内血栓 TEGPlateletMapping 的临床应用案例 预示血栓和出血风险监测抗血小板药物的疗效 案例1 术后一周出现支架内血栓 急性心梗入院 PCI术后常规剂量两联血小板药物 出院后三天再次发病 发现支架内血栓 二次入院时 测血栓弹力图 无论ADP抑制率还是AA抑制率均47mm 案例2 需要停药时 您有依据吗 62岁女性患者 2007年7月行PCI手术 服用阿司匹林 波立维一年 于2008年7月停波立维 8月3日复查 发现复梗 4日再次行PCI术 术前服用冲击量波立维 术前后回ICU即刻出现口部插管 引流管大量出血 输FFP10单位仍出血不止 再输2单位血小板 出血停止 行TEG普通检测 提示各项指标正常 输完后做TEG血小板图 78 输血后TEG血小板图实验 氯吡格雷抑制率95 5 阿司匹林抑制率为0 79 一个月后复查TEG血小板图 先停药一周后 服波立维半片 日 隔日一片 服用氯吡格雷半片后抑制率为74 阿司匹林仍然不敏感 抑制率为2 1 80 由于患者可能的对抗血小板