临床重点专科重症医学科评价标准(试行)

临床重点专科重症医学科评价标准 试行 临床重点专科重症医学科评价标准 试行 一 重症医学科评价标准与评分细则 总分值为 1000 分 分为 重症医学科组织管理 180 分 病房布局 150 分 人员 配备 80 分 设备设施 150 分 医疗质量控制 150 分 患者管理 40 分 护理质量控制 100 分 医院感染管理 100 分 制度落实 50 分 二 申报临床重点专科应当具备以下基本条件 1 所在医院应当为二级医院 医院认真落实医药卫生体制改革各项任务 2 专 科所在医院应当积极开展对口支援工作 开展患者预约诊疗服务 并推行单病种管理 3 专科整体实力强 医疗技术水平高 医疗安 全保障好 4 专科病房应当开展了优质护理服务 且实施临床路径管理的患者数量达到治疗出院患者总数的 2 三 标准中的相关技术指标 如无特别注明 均指评估时上一年度的数据 四 标准中部分指标内容可累积计分 但最后得分不超过标准分 五 只有通用标准得分超过 600 分才有资格参加重点专科评价 六 本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员 其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责 1 年以上 年工作时间 8 个月以上 2 检查项目检查项目评价标准与评价要点评价标准与评价要点分值分值评价方法与评分标准评价方法与评分标准实得分实得分 1 学科定位 二级以上综合医院均应成立独立的重症医学科 ICU 重症 医学科属于二级临床学科 一级诊疗科目 重症医学科是重症医学的临床基地 负责集中救治各学科重症患者 并为此类患者及时提供系统 持续 高质量的 监护与治疗 并为原发疾病的专科诊疗提供支持 为了避免学科之间命名的混 淆 ICU 特指重症医学科的英文简称 专科的监护室只能统一中文名为 科重 症监护室 不能称为 科 ICU 5 年内有科技进步奖 有承担教学及培训能力 60重症医学科非二级学科扣 60 分 2 管理体制 重症医学科以综合性 ICU 为重点 医院在满足 ICU 建制的前 提下 可成立专科重症监护室 建立有利于全院危重病人向 ICU 集中收治的管 理模式 ICU 病房必须独立设置 床位向全院重症患者开放 由符合条件的医 师和护士等专业人员组成诊疗团队 专科重症监护室的人员 条件 配备及设 施等必须参照本标准 ICU 管理为三线值班制度 其中二线值班为 24 小时住院 值班 50专科重症监护室不达标扣 20 分 不能集中收治扣 30 分 3 ICU 的医疗管理模式 ICU 的医疗工作实行 ICU 专科医师负责制 采取 ICU 专科医师主管 相应专科协管或会诊的医疗管理模式 ICU 专科医师负责 患者日常临床诊疗工作 医疗文件的书写 医嘱管理 与患者家属的沟通交流 等等 患者的相关专科情况应由重症医学科病房医师与相关专科医师共同协商 处理 30ICU 管理模式不符合要求扣 30 分 一 重症医学一 重症医学 科科 组织管理组织管理 180 分 分 4 开展 重症医学科 诊疗科目的医院应当向发其 医疗机构执业许可证 的地方卫生行政部门提出申请 经依法严格审核 符合条件才予以登记 重症 医学科 诊疗科目 未经批准 重症医学科 诊疗科目的医疗机构不得设置重 症医学科 相关科室可设置监护室 抢救室等开展对本科重症患者的救治 20未经批准而设置重症医学科 20 分 检查项目检查项目评价标准与评价要点评价标准与评价要点分值分值评价方法与评分标准评价方法与评分标准实得分实得分 3 5 设置 重症医学科 的医院必须按照卫生部有关规定严格科室管理 确保 医疗质量和医疗安全 并采取有效措施加强重症医学专业人员培养和重症医学 学科建设 促进其健康发展 10医院在学科建设上有欠缺扣 10 分 7 医院应建立与完善 ICU 信息管理系统及物流系统 保证 ICU 及时获得医 技科室检查报告 以及质量管理与医院感染监控的信息 10获得各类信息不及时扣 10 分 病房设置合理病房设置合理 1 病房应设置于方便患者转运 检查和治疗的区域 应接近于主要服务对象 病区 手术室 影像学科 检验科和血库等 在横向无法实现 接近 时 应该 考虑楼上楼下的纵向 接近 10相关功能区不完善每项扣 2 分 2 ICU 要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向 有条件的医院可设 置不同的进出通道 10只有单一通道扣 5 分 3 ICU 的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病 人的通道 10不符合条件每项扣 2 分 4 ICU 的装饰必须遵循不产尘 不积尘 耐腐蚀 防潮防霉 防静电 容易 清洁和符合防火要求的总原则 10不符合条件每项扣 2 分 5 ICU 的整体布局应该使放置病床的医疗区域 医疗辅助用房区域 污物处 理区域 医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性 以减少彼此之间的干扰 和控制医院感染 10设置不合理每项扣 2 分 污物处理区域布局不合理扣 5 分 二 病房布局二 病房布局 150 分分 6 ICU 应具备良好的通风 采光条件 保证空气洁净 细菌含量监测 200cfu m3 有条件的医院装配空气净化系统 应定期进行维护 运用空调换 气通风的 室内每小时新风交换应大于 2 次 能独立控制室内温度和湿度 医 疗区域内的温度应维持在 24 1 5 左右 湿度应维持在 50 60 左右 每个单间 的空调系统应该独立控制 20空气监测不达标扣 8 分 其余每项不达标扣 2 分 检查项目检查项目评价标准与评价要点评价标准与评价要点分值分值评价方法与评分标准评价方法与评分标准实得分实得分 4 7 病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要 三级医院床位 数以医院病床总数 2 8 为宜 二级医院以 1 2 为宜 床位使用率以 75 为宜 至少保留 1 张空床以备应急使用 全年床位使用率超过 85 时必须扩大规模 50比例不达标 每少 10 扣 2 分 全年床位使用率超过 85 扣 10 分 ICU 加床 近半年 扣 10 分 8 床位布局规范 1 每床占地面积为 15 2 每个病房最少配备一个单间病房 面积为 18 3 有条件的医院可设置负压床单元 30 面积不达标每项扣 5 分 缺单间扣 5 分 缺负压单元扣 2 分 人员配备合理 满足日常医疗需要人员配备合理 满足日常医疗需要 1 ICU 医护人员必须有执业证书 具备独立工作能力 10无独立工作能力单独值班扣 10 分 2 医师人数与床位数之比应为 0 8 1 以上 日常医疗工作中可以有部分轮 科 进修医师 但 ICU 专科医师必须占医师总数的 70 以上 医师职称分布比 例由高向低依次 1 3 7 20比例每降低 10 扣 2 分 医师比例 不达标扣 10 分 3 护士人数与床位数之比应为 3 1 以上 20比例每降低 10 扣 2 分 4 医院至少配备一名副高职称以上医师全面负责医疗工作 可根据需要配备 适当数量的医疗辅助人员 有条件者可配备相关设备技术与维修人员 20主任不具备相应职称扣 20 分 三 人员配备三 人员配备 80 分 分 5 ICU 护士长应具有中级以上专业技术职称 在重症监护领域工作 3 年以上 具备一定管理设备设施能力 符合医院功能任务需要 有 ICU 专业护士资质证 书或上级医院综合 ICU 进修学习半年以上 10护士长职称不达标扣 5 分 无 ICU 资质证书或 ICU 进修证书 扣 5 分 四 设备设施四 设备设施 150 分 分 1 每床配备完善的功能设备带或功能架 提供电 氧气 压缩空气和负压吸 引等功能支持 每床单元应装配电源插座 12 个以上 氧气接口 压缩空气接口 和负压吸引接口均在 2 个以上 10设备带或功能架不完善每项扣 2 分 检查项目检查项目评价标准与评价要点评价标准与评价要点分值分值评价方法与评分标准评价方法与评分标准实得分实得分 5 2 医疗用电和生活照明用电线路分开 每个床位的电源应是独立的反馈电路 供应系统 应配备不间断电力系统 UPS 和漏电保护装置 每个电路插座应 在主面板上有独立的电路短路器 10每项不达标扣 2 分 3 每床单元必须配备床旁监护系统 能进行心电 血压 脉搏血氧饱和度 有创压力监测等基本生命体征监护 每个病房至少配备便携式监护仪 1 台 25不达标每项扣 5 分 4 须配备合适的病床及防褥疮床垫 5无防褥疮床垫扣 5 分 5 应每床配备 1 台呼吸机 20每少 1 台呼吸机扣 5 分 6 每床必须配备简易呼吸器 5每少 1 个简易呼吸器扣 2 分 7 每个病房必须配备便携式呼吸机 1 台 10无配备扣 10 分 8 每床必须配备微量注射泵 4 台以上 5总数上每少 1 台扣 1 分 9 可适当配备一定数量的肠内营养输注泵 胸部振动排痰装置 预防下肢 DVT 的静脉压力泵 5无配备扣 5 分 10 每个病房必须配备有心电图机 血气分析仪 除颤仪 心肺复苏抢救装 备车 车上须备有喉镜 气管导管 急救药品及其他抢救用具 纤维支气管镜 升降温设备等 35每缺 1 种配备扣 5 分 11 ICU 必须配备血液净化装置 血流动力学与氧代谢监测设备等 15 缺一项扣 5 分 12 科间协作 院内相关科室具备足够的技术支持 随时为病房提供床旁 B 超 X 线摄片等影像学以及生化 病原微生物学等实验室检查支持 5不达标每项扣 2 分 五 医疗质量五 医疗质量 控制控制 150 分 分 1 实行 ICU 医务人员岗位准入管理 50 分 1 医院内要强化 ICU 医护人员的理论和技能培训 建立医务人员培训计 划及措施 有针对危重病医学专业的 三基三严 训练计划 安排 记录 考 核和奖惩的制度及措施 并有认真落实 20无培训计划扣 5 分 无训练计划扣 5 分 有计划未落实扣 10 分 检查项目检查项目评价标准与评价要点评价标准与评价要点分值分值评价方法与评分标准评价方法与评分标准实得分实得分 6 2 ICU 医师和护士至少每年参加 1 次省级或省级以上重症医学相关继续 医学教育培训项目的学习 不断加强知识更新 3 对 ICU 医师 护士实行高危技术操作授权许可制度 并定期进行质量 评价 10 20 每年至少医 护各有一人次参加学 习 每缺一人扣 5 分 由卫生厅定期组织相关技术培训班 考试合格并发证书准入 专家组不 定期各家医院对专业人员进行现场 考试 2 医师 必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格 100 分 1 从事及变更 重症医学科 执业范围须满足下列条件之一 执业范围为重症医学专业的 在 ICU 工作满 1 年的其他临床学科注册医师 到上级医院综合 ICU 进修学习满半年的其他临床学科注册医师 2 经过严格的专业理论和技术培训并考核合格的医师人数占 ICU 医师人 数比例 80 3 接受过高级心肺脑复苏培训合格的 具有合格证书 4 掌握重症患者重要器官 系统功能监测和支持的理论与技能 要对脏 器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力 复苏 休克 呼吸功能衰 竭 心功能不全 严重心律失常 急性肾功能不全 中枢神经功能障碍 严重 肝功能障碍 胃肠功能障碍与消化道出血 严重内分泌与代谢紊乱 水电解质 与酸碱平衡紊乱 肠内与肠外营养支持 镇静与镇痛 严重感染 多器官功能 障碍综合征 免疫功能紊乱 疾病危重程度评估方法 5 除掌握临床科室常用诊疗技术外 应具备独立完成基本监测与支持技 术的能力 人工气道建立与管理 机械通气技术 深静脉及动脉置管技术 血 流动力学监测技术 持续血液净化 纤维支气管镜技术 20 10 5 35 30 不符合条件者 每人扣 5 分 比例不达标扣 10 分 无证书每人扣 1 分 每缺一项相关诊疗常规及技术规范 扣 5 分 ICU 医师应熟悉相关诊疗常规 技 术及操作常规 笔试或现场提问其 中三项 不合格每项扣 10 分 检查项目检查项目评价标准与评价要点评价标准与评价要点分值分值评价方法与评分标准评价方法与评分标准实得分实得分 7 严格执行患者入 出重症监护病房标准 合理使用资源严格执行患者入 出重症监护病房标准 合理使用资源 1 建立患者疾病严重程度评估制度 评价 ICU 资源使用的适宜性与诊疗质 量 10无制度或有制度未落实的各扣 5 分 2 收治范围 1 急性 可逆 已经危及生命的脏器功能不全 经过严密监测和加强治 疗短期内可能得到康复的患者 2 存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经严密监护和有效治疗可能 减少死亡风险的患者 3 在慢性脏器功能不全的基础上 出现急性加重并威胁生命 经严密监 护和有效治疗可恢复到原来状态的患者 4 慢性消耗性疾病及肿瘤终末状态 不可逆性疾病和不能从加强监护治 疗中受益的患者 一般不是重症加强治疗病房的收治范围 15检查 2 份在架病历及 2 份半年内归 档病历 不符合收治范围者 每例扣 5 分 六 患者管理六 患者管理 40 分 分 3 转出指征 1 急性器官或系统功能衰竭已基本纠正 需其他专科进一步诊断治疗的 2 病情转入慢性状态 3 病人不能从继续加强监护治疗中受益 15检查 2 份在架病历及 2 份半年内归 档病历 若有转出指征而继续留 ICU 治疗的每例扣 5 分 1 熟练掌握重症护理基本理论和技能 考核合格 取得护士执照并经 3 6 个 月 ICU 专科培训 10不符合要求每人扣 1 分 2 掌握重症监护的专业技术 输液泵的临床应用和护理 外科各类导管的护 理 给氧治疗 气道管理和人工呼吸机监护技术 循环系统血液动力学监测 心电监测及除颤技术 血液净化技术 水 电解质及酸碱平衡监测技术 胸部 物理治疗技术 重症患者营养支持技术 危重症患者抢救配合技术等 20有相关技术操作常规及护理常规每 缺一项扣 2 分 现场随机提问或抽考其中一项不合 格扣 5 分 七 护理质量七 护理质量 控制控制 100 分 分 3 具备以下能力 各系统疾病重症患者的护理 重症医学科的医院感染预防 与控制 重症患者的疼痛管理 重症监护的心理护理等 10现场随机检查 提问每项不合格扣 1 5 分 8 检查项目检查项目评价标准与评价要点评价标准与评价要点分值分值评价方法与评分标准评价方法与评分标准实得分实得分 4 有健全的护理工作制度 护士岗位职责和工作标准 护理常规 10每缺一项扣 5 分 5 病区内有护理质量监控小组 每月至少进行两次护理质量检查 10现场检查每缺一次扣 2 5 分 6 有紧急状态下护理人力资源调配方案 5现场检查不合格扣 5 分 7 护理人员梯队结构合理 大专以上学历大于 30 护师以上人员大于 30 5现场检查每项不合格扣 2 5 分 8 护士掌握危重病人病情 对病人实行 24 小时连续动态监测并详细记录生 命体征及病情变化 急救护理措施准确及时 护理文件书写规范 记录完整 整洁 20现场检查 提问护士 1 2 人每项不 合 格扣 1 5 分 9 危重症病人基础护理和专科护理措施到位 确保病人安全 舒适 10现场检查护士 1 2 人 每项不合格 扣 1 分 严格执行严格执行 ICU 操作流程及操作流程及 ICU 医院感染管理制度医院感染管理制度 1 组织与制度 10 分 1 成立医院感染管理小组 由科主任 护士长 监控医师和监控护士组 成 负责 ICU 医院感染管理制度的制定和监督制度的落实 2 制定医院感染管理制度 内容应包括 工作人员管理 病人管理 访 客管理 环境与物品管理 废物管理 手卫生 医院感染监测和感染病例报告 以及抗菌药物管理制度 3 制定重点管理项目如呼吸机相关肺炎 导管相关感染和尿管相关尿路 感染预防的操作流程 2 4 4 未成立组织扣 2 分 制度每缺一项内容扣 0 5 分 操作流程每缺一项扣 1 分 八 医院感染八 医院感染 管理管理 100 分 分 2 病人的安置与管理 15 分 1 应将感染与非感染病人分开安置 2 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染 应隔离于单独房间 对于 空气传播的感染 如开放性肺结核 应隔离于负压病房 3 3 每项不符合扣 3 分 9 检查项目检查项目评价标准与评价要点评价标准与评价要点分值分值评价方法与评分标准评价方法与评分标准实得分实得分 3 对于 MRSA 泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者 尽量隔离于单独 房间 并有醒目的标识 如房间不足 可以将同类耐药菌感染或携带者集中安 置 4 对于重症感染 多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人 建议 分组护理 固定人员 5 免疫功能明显受损病人 应安置于正压病房 3 3 3如未建设洁净 ICU 该项不扣分 2 手卫生 20 分 1 配备足够的手卫生设施 包括非手接触式水龙头 洗手液 干手设施 和速干手消毒剂 开放式病床至少每 2 床 1 套 单间配备专门的手卫生设施 2 严格执行手卫生 工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实 3 病区入口处应有手卫生宣传资料 4 洗手液和速干手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符 速干手消毒剂 消耗 20ml 床 日 4 10 2 4 每少一套扣 2 分 有指征未进行手卫生每人扣 2 5 分 洗手不能正确完成每人扣 2 5 分 无资料扣 2 分 消耗量与病人床日数不符扣 2 分 4 配备足够的个人防护用品如手套 帽子 口罩 面罩或护目镜 防水围裙 和隔离衣等并能正确使用 5 分 5未配备护目镜 防水围裙扣 4 分 有指征但不用或不能正确使用 5 环境 物体表面和物品的管理 8 分 1 空气 普通 ICU 每天开窗通风 2 次 每次至少半小时 定期清洗空调 过滤网及排风设施 有净化系统的 ICU 应按照净化系统的维护要求进行维护 2 物体表面应保持清洁 如被病人血液体液污染应及时清洗消毒 3 禁止在室内摆放干花 鲜花或盆栽植物 4 重复使用的呼吸机螺纹管 雾化器使用后应达到高水平消毒 2 2 2 2 未定期开窗扣 1 分 空调滤网和排 风设施不定期清洗扣 1 分 物表明显污染每处扣 1 分 违反扣 2 分 处理不符合要求扣 2 分 6 污物由专用的通道送出 如无专用通道 密闭的污物和包裹的死亡病人 尸体可经病人通道送出 2 分 2不符合扣 2 分 10 检查项目检查项目评价标准与评价要点评价标准与评价要点分值分值评价方法与评分标准评价方法与评分标准实得分实得分 7 感染监测与报告 12 分 1 开展呼吸机相关肺炎 血管内留置导管相关感染 尿管相关尿路感染 的目标性监测 并对 ICU 内的多重耐药菌和感染病原学分布及其耐药情况进行 监测和统计分析 2 出现医院感染病例聚集性现象时 包括病人和员工 及时进行必要 的环境卫生学监测和手卫生监测 寻找可能的感染源和传播途径 3 当病区短时间内出现相同病原体 3 例以上时 应考虑医院感染暴发 及时上报医院感染管理科 并采集积极的控制措施 防止感染扩散 4 4 4 未开展 每缺一项扣 1 分 查看过去一年资料 未进行调查每 次扣 2 分 查看过去一年资料 有病例聚集性 现象未上报者每次扣 2 分 8 重点部位医院感染预防措施的落实 18 分 1 呼吸机相关肺炎 如无反指征 病人床头抬高 30 45 度 口腔护 理每天 4 次以上 尽早停药应激性溃疡预防药物 深静脉血栓预防 湿 化器添加水须使用无菌水 每日更换 螺纹管冷凝水应及时清除 不可直接 倾倒在室内地面