小儿惊厥的诊断思维

惊厥的诊断思维 海南医学院儿科教研室 区采莹 定义 是由多种病因引起脑细胞异常放电 导致全身性或局限性 强直性或阵挛性抽搐 伴或不伴意识障碍 小儿惊厥的特征 惊厥是儿科临床常见急症 儿童期发生率约为4 6 较成人高10 15倍 年龄愈小发生率愈高 易有频繁或严重发作 甚至惊厥持续状态 新生儿及小婴儿常有不典型惊厥发作 如表现为面部 肢体局灶或多灶性抽动 局部或全身性肌阵挛 或表现为突发瞪眼 咀嚼 流涎 呼吸暂停 青紫等不显性发作引起惊厥的病因众多复杂 思维程序 一 确定是否惊厥 二 根据是否伴有发热 将惊厥分为感染性和非感染性 三 根据有无神经系统体征分为颅内疾患或颅外疾患 惊厥 发热 感染性疾病 非感染性疾病 脑膜炎 脑炎 脑脓肿 颅内感染 颅外感染 脑寄生虫病 病史 临床表现 脑脊液 EEG 头颅CT 流行病学史 病史 临床表现 脑脊液 EEG 头颅CT 血嗜酸性粒细胞增多 热性惊厥 病史 临床表现 脑脊液 头颅CT正常 中毒性脑病 有原发病 脑脊液及头颅CT正常 破伤风 外伤史 临床表现 EEG 狂犬病 猫狗咬伤史 临床表现 颅内病变 颅外病变 癫痫 病史 临床表现 EEG 颅脑外伤 颅内出血 颅内肿瘤 脑血管畸形 病史 脑脊液 头颅CT 遗传代谢性 糖代谢异常 低血糖 血糖测定 水 电解质紊乱 酸碱失衡 血生化 维生素缺乏 维生素B1 B12缺乏 B6依赖 半乳糖血症 苯丙酮尿症 临床表现 筛查阳性 EEG 病史 体征 眼底检查 中毒 病史 毒物检查 心源性疾病 肾源性疾病 其他 病史 心脏体征 心电图 病史 尿检 泌尿系B超 Reye综合征 肝脏损害 血氨增高 EEG改变 惊厥 除外屏气发作 体位性晕厥手足徐动 舞蹈病 癔病等 发热 感染性疾病非感染性疾病 神经系体征 颅内感染颅外感染 脑膜炎 脑炎 脑脓肿 脑寄生虫病 病史 临床表现 脑脊液 EEG 头颅CT 流行病学史 病史 临床表现 脑脊液 EEG 头颅CT 血嗜酸性粒细胞增多 高热惊厥 中毒性脑病 病史 临床表现 脑脊液 EEG正常 有原发病 脑脊液及头颅CT正常 Reye综合征肝大 肝功损害 血氨高 EEG异常 颅内病变颅外病变 癫痫 病史 临床表现 EEG 颅脑损伤与出血颅内占位性病变 病史 脑脊液 头颅CT 先天发育畸形反复发作 智力运动发育落后 体征 遗传 代谢性 水 电解质紊乱临床表现 血生化 维生素缺乏 维生素B1 B12缺乏 B6依赖 半乳糖血症 病史 体征 眼底检查 苯丙酮尿症 临床表现 筛查阳性 EEG 手足搐搦症佝偻病体征 血钙 中毒病史 毒物鉴定 心源性病史 心脏体征 EKC 肾源性肾炎或高血压史 B超 新生儿感染可不发热 缺氧缺血性脑病病史影像学 诊断步骤 一 病史采集要点 一 病史1 现病史 包括发作前有无诱因 先兆 发作后的表现及伴随症状 发作频率 病程长短 诊治经过 2 既往史 热性惊厥史 头部外伤史 服药史 3 个人史 新生儿应注意有无宫内感染 产伤窒息 颅内出血 胎膜早破 产程延长史 婴儿应注意喂养史 伴发热时注意传染病接触史 4 家族史 肝豆状核变性 苯丙酮尿症等遗传代谢性疾病 诊断步骤 二 年龄1 新生儿期 生后1 3天常见于低血糖 产伤窒息 颅内出血等 4 10天常见于低血钙 低血钠 低血镁 败血症 脑膜炎 胆红素脑病 维生素缺乏 破伤风等 2 婴儿期 产伤后遗症 先天性颅脑畸形 低钙血症 败血症 化脑 婴儿痉挛症为多 6个月后高热惊厥逐渐增多 诊断步骤 3 幼儿期以高热惊厥 中枢神经系统感染 中毒性脑病为多 少数可见苯酮尿症 4 学龄前期及学龄期颅脑外伤 感染 中毒 癫痫 颅内占位性病变 脑寄生虫 各种中毒等 三 季节冬春季节的惊厥常见于流脑 维生素D缺乏的低钙血症 夏秋季节的惊厥常见于乙脑 中毒性菌痢 高热惊厥 癫痫常年可见 诊断步骤 二 体格检查要点 一 发作是全身性还是局限性 是痉挛性还是强直性 意识状态如何 二 皮肤 P BP R 瞳孔 前囟 三 重点神经系检查定位体征 脑膜刺激征 病理反射 诊断步骤 三 辅助检查 一 实验室检查1 三大常规2 血生化检查3 脑脊液检查 常规 生化 涂片 培养 二 特殊检查1 眼底检查2 脑电图检查3 头颅X线 CT MRI检查 病案一 男性患儿 10个月 因反复抽搐3次入院 病程中无发热 抽时双眼凝视 面肌颤动 持续数秒自行缓解 缓解后饮食玩耍如常 该儿冬季出生 混合喂养 未添加辅食 母孕期常有小腿肌肉痉挛史 该儿平素常腹泻 夜惊多汗 查体 T36 3 神清 前囟2 1 5cm2 平软 枕秃 未出牙 肋缘外翻 心肺无异常 腹平软 肝右肋下2cm 软 颈软 克氏征 布氏征阴性 巴氏征阳性 1 初步诊断与诊断依据 若体检可有何体征 2 进一步确诊需做何检查 3 鉴别诊断 4 防治原则 诊断为 营养性VitD缺乏症 男性 10月 无热惊厥 混合喂养 未加辅食 母孕晚期常有小腿痉挛史 日照不足 常腹泻 多汗 查体 前囟较大 平软 枕秃 未出牙 肋缘外翻 尚可出现方颅 手足镯征 肋串珠 鸡胸 漏斗胸 二 需作 血生化 骨碱性磷酸酶测定 血清25 OH D测定 骨骼X线 三 主要与以下疾病相鉴别1 低血糖症2 低镁血症3 婴儿痉挛症4 原发性甲状旁腺功能减退5 中枢神经系统感染 四 1 预防 1 围生期 2 婴幼儿期 日光浴及VitD补充 2 治疗急救处理 1 氧气吸入 保持呼吸道通畅 迅速控惊厥 2 钙剂治疗 3 VitD治疗 病案二 患儿 女 2岁 因高热 呕吐 抽搐5天 于2008年8月收入院 病程中患儿有时阵发性尖声哭叫 有时用双手捶打自己的头部 半月前头部多处长脓疖 尚未痊愈 已接种卡介苗 否认结核接触史 体查 T39 8 H32次 分 P106次 分 急性重病容 昏睡 面色苍白 精神反应差 躯干皮肤可见散在荨麻疹性皮疹 颈抗感明显 心肺腹部未发现异常 双侧克氏征阳性 布氏征阳性 1 本病诊断及诊断依据2 鉴别诊断3 进一步检查项目4 治疗原则 诊断 急性化脓性脑膜炎诊断依据 女性患儿 2岁 感染中毒及脑功能障碍症状 高热 抽搐 昏睡颅内压增高表现 脑性尖叫 头痛 脑膜刺激征阳性 克氏征 布氏征阳性 头部脓疖 皮肤荨麻疹样皮疹 鉴别诊断 结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 进一步检查项目 血常规 血培养脑脊液检查 常规 生化 涂片 培养 治疗原则 1 抗生素治疗 24小时内杀灭致病菌 2 皮质激素的应用3 并发症的治疗4 对症和支持疗法 脑膜炎诊断三个步骤 是否为脑膜炎 感染中毒症状 脑功能障碍 颅内压增高表现 脑膜刺激征阳性是结脑 化脑 病毒脑 病原学诊断脑脊液的鉴别诊断 常规 生化 确诊方法 涂片 抗酸染色 墨汁染色 培养 特殊检查 乳胶颗粒凝集试验 对流免疫电泳法 PCR等 病案三 刘 男 6岁 因发热 咳嗽24天 头痛 呕吐 抽搐5天收入院 患儿于24天前无明显诱因开始发热 T37 9 38 5 干咳 不思饮食 嗜睡 当地医院诊断为 上感 给予青霉素肌注7天 疗效不佳 5天前病情加重 诉头痛 剧烈呕吐 4 6次 日 间有四肢抽搐 起病以来 大便秘结 无腹泻 小便正常 其祖母经常干咳 咯血痰 与患儿接触密切 体查 急性重病容 T38 6 R28次 分 P104次 分 WT13 6kg 发育可 神清 精神萎靡 右侧鼻唇沟变浅 嘴角向左歪斜 颈部可扪及数个肿大淋巴结约1 5 1 8cm 活动可 无压痛 颈抵抗 心肺腹部未发现异常 克氏征阳性 左侧巴氏征阳性 实验室资料 Hb100g L ESR50mm h 血PPD IgG阳性 PPD IgM阳性 初步诊断 结核性脑膜炎 中期 伴面N瘫痪依据 男性6岁 结核接触