心血管创伤进展

心血管创伤和急症救治进展 第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心肖颖彬 ChristianATBillroth 1829 1894Asurgeonwhotriestosutureheartwoundsdeservestolosetheesteemofhiscolleagues StephenPaget 1896 Surgeryofthehearthasprobablyreachedthelimitssetbynaturetoallsurgery nonewmethodandnonewdiscoverycanovercomethenaturaldifficultiesthatattendawoundoftheheart 心外科的诞生 大师们的预言 心血管外科诞生 心脏伤救治 LudwigRehn1896 9 9LutherHill1902USA AlexisCarrel 1873 1944 血管吻合技术 闭合性心脏外伤 心肌挫伤 心肌挫伤 心肌挫伤指钝性暴力间接或直接作用于心脏所造成的心肌损伤概念有争议诊断尚无标准 病史 ECG 生化标志 心肌挫伤诊断本身并不重要 重要的是能否预测和早期识别将要发生心肌挫伤并发症的 高危 病人 救治待规范 在闭合性胸部创伤中 心肌挫伤最常见 而需要特殊治疗者不多 重要的是防治可能危及生命的并发症和后遗症 心肌挫伤病理 心外膜下或心内膜下呈现点片状的出血 严重的也可以是大块心肌出血和透壁性出血性心肌坏死 心肌细胞可表现为轻度水肿 甚至表现为坏死 心脏功能可无明显变化 也可以发生严重的循环衰竭和电生理紊乱 在闭合性胸部损伤病人心肌损伤的发生率可在5 75 之间 心肌挫伤治疗 入院监测24小时 系列检查心电图和心肌酶学 CPK MB 若心电图和血液动力学都稳定 24小时后停止监测若有冠心病史 持续监测直到酶学测定除外心肌梗死若血流动力学不稳定 或可疑心肌挫伤合并症 应进一步作二维超声心动图或核素心肌显像检查 直到明确诊断有低排给予适当正性肌力药物治疗 直至病情稳定 闭合性心脏裂伤 车祸伤 多发伤时要注意易漏诊 死亡率高 纠纷多闭合性胸部损伤病人中 心脏撕裂伤的发生率并不高 但却是严重胸部闭合伤病人致死的最常见原因因交通事故致死者尸检中 发现高达3O 病人有心脏破裂 钝性心脏破裂伤的存活率仍很低 文献报道抢救成功率约为24 需急诊开胸复苏的病人存活率更低 Harnar等报告65例 仅8例存活 12 闭合性心脏裂伤 临床征兆 循环衰竭状况与伤情不一致 如伤员低血压的临床表现和已明确的创伤情况不一致 动脉血压与静脉压不一致 即低血压伴中心静脉压升高或颈静脉饱满 积极救治与临床反应不一致 积极输血输液而低血压改善不明显 代谢性酸中毒持续仍然存在 或出现早期有改善 之后急剧恶化 出血量与常见胸部伤不一致 出血量巨大 或已放置胸管引流 仍不能减轻血胸临床征象 闭合性心脏裂伤 诊断原则 仅有少数病人病情平稳 或经积极治疗后暂时平稳 而有机会进行辅助检查当高度怀疑心脏破裂时 不宜作更多的检查床旁心脏超声检查是首选 可提示有无心包积血或大量血胸的存在心电图检查可发现新的S T段和T波的缺血性改变 或有心肌梗死图形 胸部X线平片和CT检查可能发现心脏损伤的直接征象 对胸部损伤的判断也有重要意义剑突下直切口开窗是首选的确诊措施 心包穿刺假阴性率可高达25 注意要点 开始麻醉诱导以前 外科医生必须在场 一旦发生心搏骤停 以便及时开胸急救心脏闭合性损伤可能是全身多发伤的一部分 特别像心脏破裂这一类严重创伤 所以必须要注意作出全面诊断 或一面抢救 一面注意检查他处有无合并伤 以防漏诊修补心脏裂伤过程中经常出现的危机情况是低血容量性低血压和心室纤颤 在有低温和严重酸中毒时 尤应注意 麻醉师应积极纠正低血容量和酸中毒 调整用药 维持循环平稳 心脏穿透伤 心脏穿透性损伤在我国仍以刃器伤多见 而西方国家近20年来平时的心脏火器伤日益增多穿透性心脏外伤可引起急性大量失血和 或急性心包填塞而导致死亡穿透性创伤约8O 90 病人抵达医院前已死亡 刃器伤死亡率相对较低 心脏穿透伤分类 Steichen 1971 I型为无生命征II型病人表现为失血性休克或 和进行性心包填塞III型病人表现为稳定心包填塞型 国内 I型为失血休克型 II型为心包填塞型 III型为临床隐匿型或亚临床型 建议 I型 临床死亡 运送过程中和送达时无生命征 无意识 无脉搏 无血压 II型 濒死型 运送过程中有明确生命征 送达时生命征微弱 有意识 脉搏微弱 血压测不清 III型 循环衰竭型 病人表现为失血性休克或 和明确心包填塞 意识清楚 脉搏清楚 血压低 IV型 循环稳定型 病人无显著循环衰竭表现 意识清楚 脉搏有力 血压基本正常 心脏穿透伤 诊治步骤和原则 复苏 检查和手术准备同步进行 做好紧急开胸复苏和抢救的准备 切不可过多进行检查而贻误救治时机心脏穿透伤的诊断可按一下步骤进行 危重病人根据临床表现可以明确者 不必进行过多检查循环平稳 允许进行检查者 首选床旁超声心动图和多普勒检查 对于高度怀疑心脏穿透伤的病例 可以积极采用剑突下开窗术 明确诊断 心脏穿透伤 诊治步骤和原则 穿透性心脏损伤的处理原则是快速检查确诊 全力有效复苏 积极果断手术大多数穿透性心脏损伤诊断并不困难 如果患者遭受前胸部创伤 并且伴有失血或心包填塞引起的休克 应该立即采取行动 心脏穿透伤分类救治 无生命征的病人 必须清楚区分现场已无生命征的病人和途中有生命征但送达急救场所时无生命征的病人 前者的成活率几乎为零 但后者如果立即开胸治疗 成活率可高达30 刀刺伤预后较枪击伤好 多腔室伤 冠状动脉伤以有及明显合并伤者预后差 急诊室紧急开胸对送达时病情危重 甚至已临床死亡伤员的复苏和救治有显著意义 心脏穿透伤 送达时有生命体征的病人 由于有了现代化的运输工具 多达50 的心脏外伤患者到达医院时有生命体征 其中一些患者病情会迅速恶化 而需急诊开胸治疗 对于这些患者时间就是生命 甚至连送往手术室的时间度不容耽搁最安全的方法将伤者快速送往手术室行心包开窗明确诊断 介于上述两类病人之间的伤员 病人心脏外伤明确 但病情相对稳定 或者紧急复苏后得以稳定 最好的方法是快速送往手术室进行手术和救治 心脏穿透伤 急诊室开胸切口的选择 在急诊室开胸最常采用的切口是左前外侧切口 平行膈神经方向切开心包 清除血块 吸去积血 一般情况下可用手指控制伤口 缝合心脏伤口 有时需横断胸骨扩大切口修补右房伤口 或者修复心脏后部伤口 此种情况需将心脏抬起 胸主动脉破裂 胸主动脉伤平时多见于胸部钝性伤 战时多为穿透伤 急性创伤性主动脉破裂是指由于外伤造成主动脉壁的全层或部分断裂伤后14d内发生的称为急性主动脉破裂 胸主动脉破裂 诊断原则 任何一位病人在强大暴力和突然减速情况下致伤 无论胸部外表有无损伤痕迹 均应高度考虑和警惕到创伤性主动脉断裂可能性临床诊断主要根据外伤史 创伤性质 创道行径 临床征象 病人有胸前和后背部疼痛 有失血性休克表现胸部钝性伤或减速伤若胸部X线上纵隔阴影增宽 主动脉结模糊 气管受压和移位 常提示胸主动脉断裂CTA和MRI检查有确诊意义 现在已很少进行心导管造影检查 胸主动脉破裂 治疗 伤员到急诊室时出血性休克严重 已呈濒死状态 应在急诊室进行紧急手术止血和复苏经急诊抢救后 伤情仍不稳定 出血量较大 若条件允许可立即送手术室急症手术处理伤情基本稳定 可进行包括二维超声心动图和主动脉CTA或MIRI检查 在有准备的条件下施行限期手术或介入治疗 心脏外科有关的急诊问题 先心病 完全性大动脉转位 TGA法洛四联症缺氧发作主动脉窦瘤破裂巨大室间隔缺损合并心衰 心脏外科有关的急诊问题 心脏瓣膜病 心内膜炎 瓣膜毁损腱索断裂合并左心房血栓形成机械瓣功能障碍生物瓣衰损抗凝并发症 栓塞 出血 心脏粘液瘤 心脏外科有关的急诊问题 冠心病 急性心肌梗死循环衰竭急性心肌梗死并发症 室间隔穿孔 心室破裂 瓣