桡动脉穿刺操作专家共识(2014)

桡动脉穿刺操作专家共识 2014 一概述 桡动脉是最常用的动脉穿刺部位 通常选用左侧桡动脉 二适应症与禁忌症 一 适应症1 复杂 重大手术 如体外循环下心脏直视手术或肝移植 需持续监测血压变化者 2 血流动力学不稳定的患者 如严重创伤 心脏器官多功能衰竭和各类休克患者 3 术中需进行血液稀释 控制性降压的患者 4 无法测量无创血压者 5 指导心血管活性药物的使用及持续血药浓度的监测 6 需反复抽取动脉血做血气分析等检查的患者 7 在采血困难时 用此法获得大量血标本8 通过动脉压力波形提供诊断信息9 根据收缩压变异度评价容量治疗的反应 二 禁忌症1 Allen试验阳性2 穿刺部位或附近存在感染 外伤者 3 凝血功能障碍 机体高凝状态者 4 有出血倾向或抗凝治疗期间者 5 有血管疾病患者如脉管炎等 6 手术操作涉及同一范围部位 三操作 一 准备工作1 动静脉留置针 成人选用18 20G 小儿22G 婴儿24G 2 固定前臂用的托手架及垫高腕部用的专用纱布卷 3 用消毒用碘伏棉签或铺无菌洞巾 4 无菌肝素冲洗液 2 5 5U ml肝素 5 测压装置及测量工具 包括三通开关 压力换能器和监测仪等 二 具体操作患者常采用仰卧位 左上肢外展于托手架上 穿刺者位于穿刺侧 患者手臂外展20 30 手掌朝上 手指指向穿刺者 将塑料小枕放置患者腕部 使腕关节抬高5 8cm 并且保持腕关节处于过伸状态 穿刺时将穿刺者左手的食指 中指 无名指自穿刺部位由远至近依次患者桡动脉搏动最强处 指示患者桡动脉的走行方向 食指所指部位即穿刺的 靶点 穿刺点在桡骨茎突近端0 5cm即第二腕横纹处 感觉动脉搏动 三指所指线路即为进针方向 1 直接穿刺法摸准动脉搏动部位和走向 选好进针点 在局麻或全麻诱导后用20G留置针进行桡动脉穿刺 针尖指向与血流方向相反 针体于皮肤夹角根据患者胖瘦程度而异 一般为30 45 缓慢进针 当发现针芯有回血时 再向前推进1 2cm 固定针芯 这时套管尾部应向外搏动性喷血 说明穿刺成功 2 穿透法进针点 进针方向和角度同上 当见有回血时再向前推进5mm左右 然后撤出针芯 将套管缓慢后退 当出现喷血时停止退针 并立即将套管向前推进 送入时无阻力感且喷血 说明穿刺成功 四注意事项 1 穿刺前应评估近端动脉搏动以证实没有血栓形成 2 确定穿刺部位是操作成功的关键 末梢循环不良时 应该更换穿刺部位 3 注意无菌操作 管理好动脉通道 尽量减轻动脉损伤 经常用肝素盐水冲洗动脉 或用肝素盐水加压至300mmHg持续冲洗 发现血凝块应抽出 不可注入 4 测量取血时尽量不让空气进入连接管路和血样 若有少许空气进入 在拔针后立即排尽 5 注意观察 及时发现血管痉挛 血栓 巨大血肿等并发症 一旦发现血栓形成和远端肢体缺血时 必须立即拔除测压导管 必要时可手术探查取出血凝块 挽救肢体 五并发症及处理 1 血栓形成持续冲洗装置可减少栓塞的机会 2 局部出血和血肿形成穿刺置管成功后拔除穿刺针 局部压迫止血3 5min 3 感染一般保留3 4天应拔除测压套管 术后发现局部有炎症表现时 应及时拔除 六动脉压波形的变化及意义 1 在不同的动脉段记录血压时 可以看到从主动脉到外周小动脉 收缩压逐渐增高而舒张压逐渐降低 平均动脉压也逐渐降低 2 通过动脉波形可以粗略估计循环状态 在心室快速射血期 形成动脉波形的上升支 心排血速度快 心输出量大则上升支的斜率和幅度大 心室舒张 动脉血压继续下降形成下降支 在舒张期开始 由于主动脉瓣的关闭 在下降支中形成一个切迹 外周阻力大时 下降支下降速度较慢 切迹位置较高 反之亦然 1 上升支 在心室快速射血期 动脉血压迅速上升 管壁被扩张 形成脉搏波形中的上升支 2 下降支 心室射血的后期 射血速度减慢 进入主动脉的血量少于由主动脉流向外周的血量 故被扩张的大动脉开始回缩 动脉血压逐渐降低 形成脉搏波形中下降支的前段 随后 心室舒张 动脉血压继续下降 形成下降支的其余部分 在主动脉记录脉搏图时 其下降支上有一个切迹 称为降中峡 降中峡发生在主动脉瓣关闭的瞬间 七影响直接动脉压测定正确性的因素 1 动脉留置针的位置不当或堵塞动脉波形的收缩压明显下降 平均压变化较小 波形变得平坦 如官腔完全堵塞 波形消失 2压力传递和转换系统坚硬的管壁 最小体积的预充液 尽可能少的三通连接和尽可能短的动脉延长管均可提高测定的准确性 3 传感器和仪器故障首先应结合其他指标 同时判断传感器和仪器工作状态 调节传感器的平面和快速重新调整零点 附Allen试验 1 将患者手腕置于卷起的布垫或沙袋上 手掌向上 用力握拳 2 检查者用手指在腕部用力压迫桡动脉和尺动脉 使其停止搏动 3 数秒钟后伸开患者手指 此时手掌因缺血而颜色变白 4 压迫尺动脉的手指抬起 手掌立即变红 此乃阴性反应 说明尺动脉供血良好 桡动脉穿刺取血安全可靠 手掌7秒钟内不能变红为阳性反应 说明尺动脉功能不良 不可在桡动脉穿刺取血 尤其不能放置动脉导管 否则一旦桡动脉发生栓塞可引起手坏死 手掌转红时间 正常人5 7s 平均3s 7s表示循环良好 8 15s属于可疑 15s血供不足 7s属于Allen试验阳性 改良Allen试验 利用监护仪屏幕上显示出SPO2