治疗心绞痛的药物.doc

.参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下：1.稳定型心绞痛最常见，多在体力活动时发病。2.不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。3.变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。心肌暂时性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。现已明确心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛二方面是心绞痛发生的重要病理生理机制。心肌的氧供应决定于动、静脉的氧张力差及冠状动脉的血流量。正常情况下心肌细胞摄取血液氧含量65%75%，已接近于最大量，如再需增加氧的供应，已难以从血中更多地摄取氧，只能通过增加冠状动脉血流量来提供，而后者又取决于冠状动脉阻力、灌流压、侧枝循环及舒张时间等因素。正常情况下冠状动脉系统的小动脉阻力对冠状动脉流量起着重要作用，出现粥样硬化后，狭窄区以下的小动脉因缺氧而舒张，此时较大的心外膜血管则对冠状动脉流量起主要作用。心肌对氧的需求约为810ml/100g心肌/分，决定氧耗的主要因素是心肌的基本代谢，心室壁肌张力，分钟射血时间，心率和收缩性。其中，基本代谢的氧耗用于细胞膜转运功能及合成蛋白质，它较为稳定，少受药物影响；室壁肌张力则影响较大，它与心室容积和心室腔内压力成正比，张力愈高耗氧愈多；分钟射血时间是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁肌张力最高，所以，射血时间愈久，耗氧愈多；收缩性的强弱也明显影响氧耗，强时耗氧多，反之耗量少。由于测定心肌实际耗氧量较为困难，临床上将影响耗氧量的主要因素简化为“三项乘积”（收缩压心率左心室射血时间）或“二项乘积”（收缩压心率）作为粗略估计心肌耗氧量的指标。由上可见，药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血。药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降低前负荷；舒张外周小动脉、降低血压，减轻后负荷；降低室壁肌张力；减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。实际上，常用的抗心绞痛药正是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用的。一、硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类药物有：硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯，其中硝酸甘油最常用，戊四硝酯及吸入用的亚硝酸异戊酯已少用。可见，所有硝酸酯类化合物均为硝酸多元酯结构，具有高脂溶性，它们结构中的O-NO2是发挥疗效的关键部分。硝酸甘油药理作用硝酸甘油（nitroglycerin）的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最为明显，现分述如下：1.对血管的作用 能舒张全身静脉和动脉，但舒张毛细血管后静脉（容量血管）远较舒张小动脉的作用为强。对较大的冠状动脉也有明显舒张作用，对毛细血管括约肌则作用较弱。对血管作用的总结果是：血液贮积于静脉及下肢血管，使静脉回心血量减少，降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力。治疗量的硝酸甘油使动脉收缩压约降1.32.0kPa（1015mmHg），舒张压不变，后负荷略降。它也能舒张头、面、颈、皮肤血管及肺血管。2.对心脏的作用 硝酸甘油对心脏无明显作用。对正常人及无心功能衰竭的冠心病患者，却使每搏及分钟输出量减少，心率不变或轻度加快；剂量加大，可致降压而反射性加快心率。心绞痛患者舌下含用硝酸甘油数分钟后，心脏负荷迅速减轻，表现为心室舒张末压下降，心室内径减少，外周血管阻力下降，使左心室功能改善，心骨耗氧量明显减少。抗心绞痛作用的机制硝酸甘油治疗心绞痛已有100多年历史，对其作用机制的认识曾有反复，现看法如下：1.硝酸甘油使容量血管扩张而降低前负荷，心室舒张末压力及容量也降低。在较大剂量时也扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及氧耗。2.硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。它对阻力血管的舒张作用微弱。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区为大，用药后将迫使血液从输送血管经侧枝血管流向缺血区，而改善缺血区的血流供应。3.硝酸甘油能使冠状动脉血流量重新分配。已知心内膜下血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的，因此内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响，张力与压力增高时，内膜层血流量就减少。在心绞痛急性发作时，左心室舒张末压力增高，所以心内膜下区域缺血最为严重。硝酸甘油能降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量，放射微球法已证明硝酸甘油能增加心内膜下区的血液灌流量。用微型氧电极也测得给硝酸甘油后，心内膜层/心外膜层氧分压比值上升。舒张血管的作用机制最近研究证明，血管内皮细胞能释放扩血管物质EDRF（endothelium-derived relaxing factor血管内皮舒张因子，即一氧化氮NO），它是由内皮细胞中的L-精氨酸-NO合成途径产生的，并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞，在其中它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶。促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝基扩管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NO而舒张血管。硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯受体结合，并被硝酸酯受体的巯基还原成NO或-SNO（亚硝巯基）。此外，释出的NO还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗。体内过程硝酸甘油舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，25分钟出现作用，310分钟作用达峰值，维持2030分钟，血浆t1/2约为3分钟，舌下含化的生物利用度为80%，也可经皮肤吸收而达到治疗效果。分布容积为0.35L/kg，在肝经有机硝酸酯还原酶脱硝酸而形成二硝酸或单硝酸盐而失效，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。临床应用对各型心绞痛均有效，用药后能中止发作，也可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。不良反应及耐受性多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如短时的面颊部皮肤发红；而搏动性头痛则是脑膜血管舒张所引起；有进出现体位性低血压及晕厥；眼内血管扩张则可升高眼内压。剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性反使耗氧量增加而加重心绞痛发作。超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。连续用药后可出现耐受性，停药12周后，耐受性可消失。耐受性的发生可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关。为克服耐受可采用下列措施：调整给药次数和剂量，不宜频繁给药；采用最小剂量；采用间歇给药法，无论采用何种给药途径，如口服、舌下、静注或经皮肤，每天不用药的间歇期必须在8小时以上；补充含巯基的药物，如加用卡托普利，甲硫氨酸等，可能阻止耐受性。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）的作用及作用机制与硝酸甘油相似而作用较弱，与硝酸甘油相比作用出现较慢、维持时间较久，经肝代谢后可得二个活性代谢产物，仍具有扩管及抗心绞痛作用。但剂量范围个体差异较大，不良反应较多。二、肾上腺素受体阻断药受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少，硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。兹以普萘洛尔为例介绍如下：药理作用心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增高，更大程度地激动受体，使心肌收缩性加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加，因而加重了心肌缺血缺氧。普萘洛尔等受体阻断药则能明显降低心肌耗氧量，也降低后负荷而缓解心绞痛。临床观察表明，用普萘洛尔后，对心率减慢和收缩性减弱较明显的患者，所获疗效最好。普萘洛尔还能改善缺血区的供血，因用药后心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高。促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。其次，受体阻断药能减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长，这有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。普萘洛尔还能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。普萘洛尔抑制心肌收缩性而增大心室容积（增加前负荷），延长射血时间，而相对增加心肌耗氧量、部分抵消其降低氧耗量的有利作用，但多数患者用药后心肌总耗氧量的降低的，见表24-2及图24-2.临床应用治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的受体被阻断后，受体占优势，易致冠状动脉收缩。普萘洛尔有效剂量的个体差异较大，一般宜从小量开始，以后每隔数日增加1020mg，多数患者用量可达80240mg/日。久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用药后受体数量增加（向上调节），而突然停药时对内源性儿茶酚胺的反应有所增强所致。长期应用后对血脂也有影响，本类药物禁用于血脂异常的患者。合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短，如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生。三、钙拮抗药抗心绞痛常用的钙拮抗药有硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，哌克昔林及普尼拉明（详见第二十一章）。抗心绞痛作用及临床应用钙拮抗药通过阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道，降低Ca2+内流而扩张冠状动脉和外周动脉，并能使心肌收缩性下降、心率减慢，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量。它们也因舒张冠状血管，增加冠状动脉流量而改善缺血区的供血供氧等。上述作用使它们具有“节能”效，且有保护心肌细胞免受缺血的伤害。钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛是为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，但硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性，因其有能引起心率加快而增加心肌缺血的危险。但维拉帕米和地尔硫则不同，可直接作用于心脏，引起心率轻度减慢。钙拮抗药对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞面积。受体阻滞药与硝苯地平合用较为理想，与维拉帕米合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。四、其他抗心绞痛药吗多明（molsidomine）的作用与硝酸甘油相似，主要能降低心脏前、后负荷，低心室壁肌张力，因而降低心肌耗氧量，也能舒张冠状动脉，改善心内膜下心肌的供血。临床用于各型心绞痛，作用时间较硝酸甘油为久，一次口服或舌下含化2mg，可维持疗效68小时，且不易产生耐受性，与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生。制剂及用法硝酸甘油（nitroglycerin）0.30.6mg/次，舌下含化。硝酸甘油贴剂（Transderm-Nitro 5 及10，在24h内分别可吸收5及10mg硝酸甘油）1次/日，贴皮肤时间不超过8h.硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛）510mg/次，舌下含化。5单硝酸异山梨酯（isosorbide-5-mononitrate ）20mg/次，23次/日，口服。盐酸普萘洛尔（propranolol hydrochloride）抗心绞痛：10mg/次，3次/日，可根据病情增减剂量。硝苯地平（nifedipine，心痛定）1020mg/次，3次/日，口服。硝苯地平缓释片（nifedipine retard）20mg/次，12次/日。治疗心绞痛的药物有：（1）硝酸酯类化合物：如硝酸甘油、消心痛，疗效可靠，作用迅速，对上述三种心绞痛都能适应。（2）受体阻滞剂：如心得安，主要是通过它的减慢心率、降低心肌收缩力的作用来减少心肌需氧量，达到治疗心绞痛的目的。这类药只适用于稳定型心绞痛，不稳定型者慎用，变异型者禁用。（3）钙通道阻滞剂：如异搏停、心可定等，对上述三种心绞痛都有效。以变异型心绞痛疗效最佳，常为首选药物。对伴有充血性心力衰竭的病人，疗效更为满意。长期服用硝酸甘油等抗心绞痛药物，易产生耐药性，疗效会愈来愈差。若合用其他抗心绞痛药物，则能防止或推迟耐药性产生。（1）硝酸酯类与p受体阻滞剂合用。常用的是心得安，每次lO一40毫克，加硝酸异山犁醇酯每次5毫克，每B 34次。两药合用，可加强疗效，互相抵消不利的副作用，但两药都有降压作用，要经常测血压。若发生低血压可导致心肌缺血缺氧，诱发心肌梗塞。（2）钙通道阻滞剂与B-受体阻断剂或硝酸酯类合用。比较合理的方案是异搏停与硝酸甘油合用，硝苯呲啶与心得安合用。由于钙通道阻滞剂对心脏和血管作用强弱不一，与其他抗心绞痛药物合用需谨慎。如异搏停与心得安合用，会造成心力衰竭；硝苯呲啶与硝酸甘油合用。会产生低血压。除了正确选药、合理联合用药外，服用药物讲究科学、合理也很重要。硝酸甘油开始使用应小剂量，如0.15毫克或0.3毫克舌下含服，老年病人首次用药0.25毫克已足够。服用时宜取坐势，因站立服用可能产生体位性低血压而昏倒，平卧服用可因回心血量增加而使作用减弱。本药宜随身携带，发作时立即合服。最好在出现心绞痛症时作预防性服药。如l片不能缓解，隔1分钟可再用1次，但若连用3片扔无效，宜请医生诊治。服用后，若没有舌尖麻刺或烧灼感，或合服后无头胀感，说明药物已经失效。一般抗心绞痛药放置36个月应更新。药片宜保存在有色玻璃瓶中。服用心得安也应先从小剂量开始，如1020毫克1次，每日4次，无效时逐步增加剂量，直至达到满意疗效为止，以免发生中毒。同时，不可突然停药，应逐渐减少剂量，直到停药，以免发生意外。硝苯呲啶舌下给药，应比口服的剂量小，否则易发生低血压，加重心绞痛。异搏停，对心功能不全伴有肝脏疾病（如肝硬化、肝郁血）者来说，服用剂量应减少，以免加重心功能不全。心绞痛发作时需立即用速效药治疗。在缓解期一般用长效药，以预防发作。长效药有以下数种：（1）硝酸戊四醇酯：有片剂，每次10毫克，每日3次，用药后l小时起效，、作用可持续45小时，副作用小，适用于防止心绞痛复发。（2）心得安：对劳力型心绞痛疗效甚佳，常与硝酸酯类合用，以加强疗效。常用量为每次10毫克，每日3次口服。（3）心痛定（硝苯呲啶）：口服片剂每次510毫克，每日3次。本品在急、需时，也可舌下含化，数分钟就可起效，不良反应轻微，少数病人有日干、头痛、恶心、食欲不振、舌根麻木感。（4）硫氮革酮：对老年缺血性心脏病患者有良好效果，也用于运动性心绞痛及陈旧性心肌梗塞引起的心绞痛。一般剂量，每次12片，每日3次口服。服药时药片不能嚼碎。本品可长期服用，但长期服用后不可突然停药，以免发生反跳。副作用有头痛、眩晕、胃部不适等。（5）异搏定：口服半小时起效，作用维持6小时。每次口服4080毫克。每日3次。可逐渐增至每日240360毫克。（6）潘生丁：口服每日3次，每次2550毫克（12片），饭前l小时服。在症状改善后。可改为每日50100毫克（24片），2次分服。副作用有头痛、眩晕、恶心、呕吐、腹泻等。其他尚有尼卡地平、心可定、脉导敏、乙胺碘吱酮及小剂量阿司匹林等变异型心绞痛患者不宜应用 硝酸甘油 普萘洛尔 维拉帕米 硝苯地平普萘洛尔不具有的作用 降低心肌耗氧量 降低室壁张力 改善缺血区的供血 减慢心率钙拮抗剂治疗心绞痛，不正确的是 减慢心率 减弱心肌收缩力 改善缺血区的供血 增加室壁张力对冠状血管无直接扩张作用的抗心绞痛药是 硝苯地平 维拉帕米 普萘洛尔 硝酸甘油对伴有高血压的心绞痛患者最好选用 硝酸甘油 普萘洛尔 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯硝酸甘油不扩张下列哪类血管 小动脉 小静脉 冠状动脉的输送血管 冠状动脉的侧支血管硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的共同药理基础是 减慢心率 抑制心肌收缩力 降低心肌耗氧量 缩小心室容积硝酸酯类药物治疗心绞痛的缺点是 室壁张力降低 心室压力降低 外周阻力下降 心肌耗氧量降低关于硝酸甘油，不正确的是 扩张动脉血管，降低心脏后负荷 扩张静脉血管，降低心脏前负荷 加快心率，增加心肌收缩力 降低室壁张力及耗氧量硝酸酯类药物舒张血管的机制是 直接松弛血管平滑肌 阻断#alpha_1#受体 在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NO 阻滞#Ca2+#通道临床最常用的硝酸酯类药物是 硝酸异山梨酯 硝酸甘油 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯抗心绞痛药发挥治疗作用是通过 扩张血管 减慢心率、抑制心肌收缩力 减少心室容量 降低心肌耗氧及增加冠状动脉供血阵发性室上性心动过速并发变异型心绞痛，宜采用药物治疗 维拉帕米 利多卡因 普鲁卡因胺 奎尼丁下述哪种不良反应与硝酸甘油扩张血管的作用无关 心率加快 体位性低血压 搏动性头痛 升高眼压普萘洛尔治疗心绞痛的缺点是 延长射血时间，增大心室容积 降低心肌耗氧量 改善缺血区血流供应 增加冠脉的灌流时间硝酸甘油抗心绞痛作用的机制是 扩张血管容量，降低前负荷