重危患者的呼吸道管理05-01-26

麻醉科ICU李丽 重危患者呼吸道管理 一 机械通气 机械通气是用呼吸机进行人工呼吸的一种方法 是支持呼吸和循环功能及治疗呼吸衰竭的重要手段 二 机械通气的目的 1 维持适当的通气量2 改善机体的气体交换功能3 减少呼吸肌的作功4 肺内雾化吸入治疗5 预防性机械通气 三 呼吸机的组成部分 1 主机2 压缩空气机3 湿化器4 呼吸管路 Drager呼吸机临床应用 四 呼吸机的功能设置 1 基本功能将高压气体转化成呼吸机通气的驱动气体完成吸气向呼气的转化完成呼气向吸气的转化2 次级功能调节供氧浓度 加温加湿 压力安全阀3 附属功能报警系统 监测系统 记录系统 五 呼吸机基本功能设置 1 通气量或通气压力潮气量 8 15ml kg 每分通气量 6 10升 2 吸气压力的调节高于正常潮气量10cmH2O最大吸气压力应小于35cmH2O3 通气频率或呼吸周期呼吸频率 成人12 20次 分 小儿20 30次 分 4 吸气流速或吸 呼时间比 1 1 5 2 5 5 触发辅助呼吸的敏感度 六 通气参数的调节 1 吸氧浓度的调节开始100 之后逐渐降低 长时间不可超过50 2 吸气末正压时间的调节最长不可超过整个呼吸周期的20 3 呼气末正压主要用于ARDS病人最大不可超过10cmH2O 七 常用呼吸模式的应用 1 间歇正压通气 IPPV 2 同步间歇指令性通气 SIMV 3 压力支持通气 PSV5 10cmH2O 4 呼气末正压 PEEP5 10cmH2O 最佳PEEP 既增加PaO2 功能残气量 肺顺应性 减少肺内血液分流 又不影响心输出量 不产生气压损伤5 双气道正压通气 BiPAP Drager呼吸机主屏幕 八 机械通气前准备 1 呼吸机准备三个电源 主机电源 屏幕电源与湿化器电源两个插头 氧气插头和压缩空气插头三个开关 呼吸机开关 显示器开关与湿化器开关气管切开护理盘 吸痰管 冲洗用水 消毒石蜡油 手电筒和接线板2 床单位准备3 输液及输血物品准备4 抢救用药准备5 其他 九 机械通气的临床使用与调节 1 选择呼吸机与病人的连接方式经口腔气管插管法经鼻腔气管插管气管切开插管2 选用合适的呼吸机型号3 使用前检查呼吸机性能是否完好 九 机械通气的临床使用与调节 4 呼吸机功能检查方法漏气检验潮气量 TV 测定压力表检验法耳听 手摸报警系统检测检测呼吸机输出功能确定FiO2确定PEEP确定报警限和气道压安全阀 十 机械通气呼吸道管理 用物 负压吸引器一套 气管切开盘 冷开水杯2只 一次性无菌吸痰管 弯盘 无菌纱布罐 无菌石蜡油 无菌持物镊2套 干燥试管 胶布吸痰的意义吸痰管的选用粗细 1 2 长短 长4 5cm 质量 一 吸痰操作方法 原则 一化二拍三吸 1 听诊肺部 尤其注意双下肺罗音情况2 备齐用物向患者解释吸痰的目的和方法3 吸痰前先抽取3 5ml气道湿化液 从气管插管与呼吸机管道衔接处缓慢注入 5分钟后吸痰4 启动呼吸机O2Suction键增氧3分钟 同时观察血氧饱和度的变化5 查吸引器性能是否良好 连接是否正确 负压一般不超过 50mmHg 6 7kPa 为宜6 无菌手套连接吸痰管 并用无菌石蜡油润滑 一 吸痰操作方法 7 具体操作方法一手将导管末端折叠 用无菌持物镊夹住吸痰管前端保持无菌一手脱开气管插管与呼吸机连接处 将吸痰管从气管导管内插入达一定深度 20 25cm 到达气管或主支气管分叉处 放松导管末端 将吸痰管自深部边向上提拉边旋转清醒患者鼓励其咳嗽 以利于吸除深部的痰液吸净痰液后立即接上呼吸机更换持物镊将吸痰管在清洁开水罐内试吸冷开水以同样方法吸净口腔和鼻腔内分泌物 一 吸痰操作方法 8 吸痰操作应小于15秒 严格无菌操作 动作轻柔 随时观察患者SpO2的变化9 吸痰过程中随时擦净喷出的分泌物 观察吸痰前后f SpO2变化 同时注意吸出痰液的颜色 量 性质并做好记录10 吸痰完毕将吸痰管按一次性物品处理 并将吸痰玻璃接头插入干燥试管内 二 吸痰注意事项 1 发现患者喉部有痰鸣音 听诊肺部有湿罗音 呼吸频率加快 血氧饱和度下降应立即给予吸痰2 每根吸痰管只用一次 不可反复上下提拉3 鼻腔 口腔 气管插管需同时吸痰时 顺序应为气管插管 口腔 鼻腔4 痰液粘稠 吸痰前用湿化液或雾化吸入5 严格无菌操作 吸痰前严格洗手 气管切开护理盘内的冷开水应每班更换 二 吸痰注意事项 7 严防气管插管移位 应重视门齿或鼻孔处气管插管深度 并严格交接班8 气管导管气囊放气前应吸净气管 口腔 鼻腔内分泌物9 放气后换另一根无菌吸痰管吸引气管内分泌物 气囊放气时间一般为5 10分钟10 在气囊充气前仍要先吸净气管 口 鼻腔分泌物11 气囊充气容量一般5ml左右 三 机械通气患者其他护理 1 一般护理2 褥疮护理3 口腔护理4 胃管的放置和胃肠营养的供给雾化前必须关闭并取下氧气流量监测器 雾化器须装在进气管加湿器内装入蒸馏水 切勿装入生理盐水 水量不可超过标准线 十一 撤机问题 1 撤机指征2 撤机方法3 撤机困难的原因4 撤机时注意事项5 拔管后护理6 气管切开患者的拔管问题 1 撤机指征 1 病人全身状况好转 呼吸平稳 频率小于25次 分 安静 无出汗 末梢红润 循环功能稳定 2 FiO2 0 6时 PaO2 9 3kPa 70mmHg PaCO27 35 3 VD VT 0 6 CPAP 5cmH2O 2 撤机方法 1 采用直接撤机 2 采用压力支持通气模式 PSV 过度6 24小时 3 采用同步间歇指令通气 SIMV 过度6 24小时 3 撤离困难的原因 病人因素 严重的肺部疾病呼吸肌疲劳和胸壁功能紊乱循环功能不全营养不良或全身衰弱长期呼吸机支持患者产生依赖呼吸机调节因素 通气不足 缺氧 呼吸做功增加气道因素 气管导管口径较细 分泌物堵塞或导管过深等 4 撤离时注意事项 1 应选择上午医护人员多时进行 2 镇静 镇痛和肌松药的作用已消失 3 呼吸循环功能指标符合撤离要求 4 在严密观察和监测下撤离 5 撤离呼吸机时应继续吸氧 5 拔管后护理 1 拔管后注意观察病人反应 生命体征及神志变化 2 重症患者拔管后半小时复查血气分析 3 如拔管后出现明显的通气不足 低氧血症 可考虑重新插管 4 拔管早期不主张积极进食 可小量饮水 5 不同程度喉头水肿患者可给予地塞米松或局部喷雾治疗 6 拔管后应进行积极的胸部物理治疗 6 气管切开拔管问题 1 气管切开术后至少5天以上考虑拔管 以防皮下气肿和纵膈气肿 2 一般先堵管观察24 48小时 平稳后方可拔管 3 拔管前应先吸尽气管内分泌物 拔管后吸尽窦道内分泌物 然后用蝶形胶布拉拢覆盖创面 4 注意局部消毒和换药 防止感染 十二 机械通气常见问题及处理 1 人机对抗是机械通气中最常见的问题之一2 与插管有关的并发症3 长期机械通气引起的并发症4 呼吸机相关性肺炎 1 人机对抗问题 表现 呼吸机高压或低压声光报警 潮气量不稳定 病人躁动及不耐受原因 患者不合作 躁动 体位变化 咳嗽 发生气胸 肺不张 肺栓塞及支气管痉挛等处理 呼吸机高压报警是否存在痰液阻塞 管道不畅检查呼吸机管道是否打折或管道内水分太多机体耗氧增加及CO2产生增多患者可增加通气量及吸氧浓度 改善缺氧神志清醒病人给予心理护理烦躁 疼痛 精神紧张的患者给予镇静 止痛剂低压报警常提示机器失灵 漏气或患者吸气用力 2 与插管有关的并发症 痰液 血液侵入气管插管而导致吸痰困难体位不良引起插管扭曲可引起阻塞插入过深致插管误入右侧总支气管固定不牢或体位变动导致插管脱出或气管粘膜损伤及时彻底吸出痰液是减少气管堵塞 减少肺部感染的主要措施妥善固定气管插管并每班交接插入深度 是减少插管移位或造成支气管粘膜损伤的重要举措 待气管如血管 3 长期机械通气引起并发症 1 通气不足或通气过度 可根据血气分析调整通气量 2 胃肠充气膨胀 置胃肠减压管排气 3 气压伤 低血压 休克 心输出量减少 心律不齐 肺不张 深静脉血栓形成 上消化