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乳腺切除术后即刻乳房再造术式的选择 综述 曹旭晨 审校 李树玲天津医科大学附属肿瘤医院乳腺科摘要 乳腺切除术后即刻乳房再造与二期再造相比无论术后效果、患者心理、住院时间以及所需费用等方面均具有明显优势。为乳腺癌术后患者选择一个合适的即刻乳房再造方式十分必要。本文对TRAM皮瓣、双蒂TRAM皮瓣、DIEP皮瓣、背阔肌肌皮瓣、扩张器/假体置入以及背阔肌肌皮瓣联合假体置入等各种即刻乳房再造术式的适应证与禁忌症进先综述。并从肿瘤学角度针对各种乳腺癌根治术如改良根治术、保留乳头乳晕的乳腺切除术以及保留皮肤的乳腺切除术及保乳手术后即刻乳房再造等术式的选择策略进行讨论。关键词 乳腺癌 即刻乳房再造Surgical decision-making for immediate breast reconstruction after mastectomyCao Xuchen Department of Breast, Affiliated Cancer Hospital, Tianjin Medical University TianjinAbstract Compared with delayed breast reconstruction, immediate breast reconstruction(IBR) has obvious advantages on cosmetic and psychosocial outcomes, reduce hospitalization times and cost. Choosing a appropriate method of IBR for patients who undergo mastectomy is necessary. The study review of the indications and contraindications on various methods for IBR include TRAM flap, double-pedicle TRAM flap, DIEP flap, latissimus dorsi flap, tissue expander/implant and implants covered by latissimus dorsi flap. Through review literatures we discuss the decision-making for IBR after modified radical mastectomy, nipple-areola-complex, reserving mastectomy, skin-sparing mastectomy and breast-conserving surgery on a oncological aspects.Key words immediate breast reconstruction breast cancer 大多数乳腺癌病人希望癌症得到治疗的同时能够避免乳房切除的痛苦和肿瘤手术后形成明显的胸壁畸形。因此，保乳手术在目前很受患者的欢迎，对于丧失保乳机会或预计保乳术后形态不佳的患者则采用即刻乳房再造（immediate breast reconstruction，IBR）以重塑乳房外形。乳腺癌术后乳房再造分为二期乳房再造和即时乳房再造。与二期再造相比，IBR减少了手术的次数和总体花费，由于最大限度的保留了乳房皮肤，而且没有瘢痕的影响，IBR可以再造出更加对称、和外形完美的乳房。在美国的一些医疗中心，接受乳房再造的患者行IBR的比率达到了80以上【1】。随着保留皮肤乳房切除术、组织扩张器和假体的置入、自体组织乳房再造等技术的应用，IBR的效果已经大大改善，通过一次手术可以得到两方面的益处：一方面从乳腺癌治疗小组成员的手中获得新生，得以延续生命；同时IBR技术使得患者免遭乳房缺失的打击。许多研究结果都提示【2、3】，IBR对患者心理恢复确实有正面影响，IBR术后焦虑和抑郁明显减少国，自我形象认可及满意程度明显增加。Wilkins等【4】前瞻性随访IBR患者1年，通过心理量表测定显示，患者在情绪稳定、社会功能、精神健康状况等方面都有明显改善。可见，IBR在手术效果、住院时间与花费及患者心理方面均具有明显优势。一、即刻乳房再造的术式IBR的术式很较多，主要包括自体组织再造，假体（或扩张器）置入再造以及自体组织联合假体再造三大类。自体组织乳房再造最常应用的皮瓣是下腹部皮瓣（TRAM、DIEP等）和背阔肌肌皮瓣（单纯背阔肌肌皮瓣、扩大的背阔肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣假体等），较少应用的皮瓣包括腹壁浅动脉皮瓣、臀大肌肌皮瓣、侧胸皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣【58】等。1、横行腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap， TRAM）即刻乳房再造 自Hartrampf【9】等首先报道应用TRAM皮瓣乳房再造至今，该方法一直是最常应用的自体组织乳房再造术式。其优点是组织量大，再造乳房丰满，并有一定的下垂度，手术的同时又进行了腹壁整形，对同为乳腺癌高发年龄的中年、体形较为肥胖的妇女来说，可为一举两得。该项术式的缺点是：手术创伤较大，对腋窝畸形的修复不甚理想，术后可能出现皮瓣部分坏死以及腹壁疝等比较严重的并发症。2、双蒂TRAM瓣即刻乳房再造 适用于双侧乳腺癌的患者、或下腹部有纵向手术切口（剖宫产术后）瘢痕的患者，及需要修补腋窝凹陷的患者；术中必须应用聚丙烯网片进行腹壁修复。3、腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP)即刻乳房再造 Allen和Treece【10】最早将DIEP应用于乳房再造，再造乳房的适应证与TRAM皮瓣相同。皮瓣形成后与胸廓内血管或胸背动静脉吻合。与胸廓内血管吻合时需要切除部分肋软骨，为了避免损伤肋软骨，有人应用内乳穿支血管为受区【11】。DIEP皮瓣保留了TRAM，皮瓣血运丰富及组织量大的特点，同时又不损伤腹直肌肌鞘，使腹壁疝、腹壁膨出的并发症明显减少，被Blondeel等【12】誉为自体组织乳房再造取得的一个重大进步。但因技术要求很高，手术时间相对较长，Kroll1【13】认为， DIEP增加了手术的复杂性，并且减少了皮瓣的血运。4、背阔肌肌皮瓣即刻乳房再造 该方法的优点是皮瓣设计灵活，可以修复锁骨下凹陷与腋前皱襞畸形。尤其配合假体乳房再造时，能够精确的恢复乳房体积与外形。此外，该术式供区瘢痕不明显，因协同肌的作用，背阔肌移转术后不会产生明显的功能障碍也是该术式的优点。体积较小是影响背阔肌肌皮瓣独立作为自体组织乳房再造的主要不足。扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造是将背阔肌表面、肩胛区、髂上区和背阔肌前缘的脂肪形成组织瓣一同移转，以克服该瓣体积较少的缺点。背阔肌肌皮瓣乳房再造手术需要术中变换体位，这在一定程度上延长了手术时间，也对术区消毒提出了更高的要求。术后背部术区积液是该术式比较常见的并发症，术后充分引流和确实的加压包扎可以减少积液的发生。5、应用扩张器/假体再造乳房 该方法适用于不能进行TRAM皮瓣IBR，及胸壁皮肤缺损较多的患者，手术创伤小，术后恢复快。很多研究者认为，自体组织再造在美学效果上优于假体再造【14】。然而也有学者研究发现，二者并无区别【15】。Brendan J等【16】的调查也显示，TRAM皮瓣与扩张器/假体乳房再造相比，并没有表现出明显的优势。虽然有些人反对应用假体再造乳房，可是，对于体形消瘦，未育等没有条件进行TRAM皮瓣乳房再造的患者来说，放置扩张器/假体或背阔肌联合假体方法是患者进行IBR的唯一机会。6、背阔肌联合假体即刻乳房再造 该方法适用于所有预计术后不需放疗的患者，是TRAM皮瓣乳房再造禁忌症或不愿遗留腹壁瘢痕患者的首选方案。如果术后得知患者必须放疗，为了防止假体放疗后产生包膜挛缩，应注意掌握适当的放疗时机，尤其是应用扩张器/假体IBR的患者，应在假体置换完成后4周后开始胸壁放疗。PeterG【17】等研究表明，虽然放疗增加了术后假体包膜挛缩的发生率，但是80的放疗组病人对再造的乳房形态表示满意，与非放疗组88的满意率无统计学差异。二、根据不同的乳腺癌根治术式，适当选择即刻乳房再造术式1、乳腺癌改良根治术 可以采用多种方法进行即刻乳房再造。乳房皮肤切除较多、已经婚育、体形偏胖、下腹有足够组织量的患者，首选TRAM或DIEP自体组织乳房再造；体形较瘦、未育、不愿在腹部遗留瘢痕的患者可选用背阔肌联合假体IBR；皮肤缺损较多又不适合应用腹部皮瓣再造的病人，可选用扩张器/置入或联合背阔肌IBR。2、保留乳头、乳晕的乳腺切除术 Petit JY【18】Palmieri B【19】等的研究认为，适应证选择得当的保留乳头、乳晕复合体的乳腺切除手术安全、有效，并不存在肿瘤安全性问题。应用该方法切除肿瘤的病人可以选择TRAM或DIEP进行IBR；单独的假体置入和背阔肌联合假体置入IBR非常适合应用于保留乳头、乳晕的乳腺切除术。单独应用假体时，假体放置于胸大肌后，联合背阔肌置入假体时，假体放置于胸大肌浅面。3、保留皮肤的乳腺切除术 Toth与Lappert【20】首先报道应用保留皮肤的乳腺切除术（Skin-Sparing Mastectomy SSM）进行即刻乳房再造。该技术早期选择的病人均为肿瘤分期早，肿块多位于乳房中央的病人。近期研究表明SSM与IBR可以安全的应用于进展期乳腺癌，其局部复发与远处转移率同延迟再造及未行乳房再造的患者无明显差异【21】。国外的很多治疗中心已将该技术应用于IIIA、IIIB的乳癌患者，即除远处转移（IV期）外的所有乳癌病人【22】。SSM病例只通过环乳晕切口切除了腺体和乳头乳晕复合体，乳房没有附加切口，保留了乳房下皱襞结构，再造乳房瘢痕少，形态自然。乳头、乳晕再造既可一期进行，也可延迟进行，而不担心其位置发生改变。SSM术后可选择TRAM、DIEP进行自体乳房再造；也可选择背阔肌肌皮瓣联合假体进行IBR，只需在背部取一圆形皮肤重建乳晕，皮瓣设计十分灵活。4、保乳手术与部分乳房再造 自Veronesi【23】20年前进行象限切除放疗治疗乳腺癌获得了良好的外形效果后，保乳手术因其显著的美容效果迅速发展起来，当今西方约有70的患者采取该种术式【24】。保乳手术适用于乳房较大的患者，东方女性乳房较小，保乳手术的比例不高，但是联合部分乳房再造技术，可以扩大保乳手术的适应范围。如果象限切除后，剩余腺体过少时，可用背阔肌肌瓣充填切除的腺体部分；如有明显皮肤缺损，可携带皮肤修复。如果肿瘤位于乳腺中心区，可设计携带圆形岛状皮肤的肌皮瓣进行部分再造，皮肤重建乳头、乳晕，肌肉充填腺体缺损。背阔肌筋膜瓣软、薄，面积大，转移灵活，可折