病史采集表格

现病史 发病的诱因主要症状特点伴随症状 既往 个人史 发热受凉 外伤 等 起病时间 急缓 病程 热度 热 型 发热是否规律 寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结 增大 肝脾大 出血 关节肿痛 皮 疹 昏迷 有无传染病史 疫区 疫水接触史 特殊职业史 不洁性交史 疼痛头痛 咳嗽 活动颈部 精神因素等 胸痛 活动 劳累 咳嗽 进食等 腹痛 进食 排便 手术 等 关节痛 腰 背痛 外伤 运动 季节 等 头痛 起病时间 急缓 病程 诱 因 部位 范围 性质 程度 频 度 持续时间 胸痛 部位 范围 性质 放射 持续时间 腹痛 部位 范围 性质和严重度 时间 与进食 活动 体位的关系 关节痛 部位 累及关节数量 程 度 有无规律 是否游走性痛 有 无关节红肿热 有无晨僵 关节变 形 腰背痛 部位 程度 性质 有无 规律 白天重抑或夜间重 休息后 可否缓解 活动后是加重抑或缓解 头痛 呕吐 眩晕 发热 慢性进行 性头痛伴精神症状 视力障碍 脑膜 刺激征 胸痛 吞咽困难 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 苍白 大汗 血压下降或 休克 腹痛 发热 休克贫血 休克无贫血 呕吐 腹泻 血尿 泌尿系统疾病 关节痛 全身表现 如乏力 发热 食欲减退 体重下降等 腰背痛 全身症状 精神萎靡 食欲 不振 体重下降 发热 贫血等 提 示全身性疾病 其他关节痛 晨僵 与活动的关系 放射痛 头痛 有无感染史 高血压 动脉 硬化 颅脑外伤 肿瘤等 有无毒 物接触史 胸痛 有无高血压 糖尿病 高脂 血症 水痘等 有无吸烟史 腹痛 有无疫区 疫水接触史 饮 酒史 关节痛 腰背痛 既往有无类似发 作 职业特点 咳嗽 与咳 痰 呼吸 异味 胸闷 心悸 等 咳嗽的性质 干湿性 出现的时 间与节律 音色 痰量及其性状 气味 发热 胸痛 哮喘 呼吸困难 咯血 有无全身出血倾向等 是否曾患麻疹 百日咳 有无结核 病史或结核接触史 有无吸烟史 若有 吸烟量如何 咯血呼吸 咳嗽 咳痰 胸闷 心悸等 病程 部位 程度 量 持续时 间 性质 颜色 和特点 发作频 率 发热 胸痛 呛咳 浓痰 皮肤黏膜 出血 黄疸等 结核病或结核接触史 吸烟史 呼吸 困难 环境 活动 精神因素等 起病缓急 突发 渐进 表现 吸气性 呼吸性还是混合性 与活动 体位的关系 昼夜是否有 加 重 或 缓 解 的 因 素 发热 胸痛 咳嗽 咳痰 咯血 心 悸 发绀 意识障碍等 一 般 情 况 自 患 病 以 来 饮 食 睡 眠 大 小 便 及 体 重 变 化 诊 疗 经 过 是 否 曾 到 医 院 治 疗 经 过 及 药 效 评 价 有无心 肺 脑 肾 代谢性疾病 等基础病史 颅脑外伤史 有无毒 物接触史 有无吸烟史 药 物 及 食 物 过 敏 史 手 术 外 伤 史 输 血 史 月 经 婚 育 家 族 史 差别 频率 节律特点 呼出气体 是否有特殊气味 现病史 发病的诱因主要症状特点伴随症状 既往 个人史 心悸活动 药物 精神因素等 病程 持续性或阵发性 发作时间 持续时间 频率 心悸性质特点 有无心前区痛 发热 晕厥 抽搐 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 全身 症状 多饮 多食 消瘦 多汗 等 相关症状 有无心脏病 内分泌 呼吸 血液 系统 神经症 不要忽略 等病史 有无肾上腺素 麻黄素 咖啡因等 药物服用史 有无精神刺激史 有 无过敏史 有无嗜好浓茶 咖啡 饮酒等情况 水肿运动 外伤 等 水肿发生的时间特点 首发部位和 发展顺序 累及的范围 是否受体 位影响 水肿发展的速度 是否为 凹陷性 有无胸水 腹水 局部 皮肤颜色 温度 压痛 皮疹 全身 有无心悸 气短 咳嗽 咳痰 等心肺疾病表现 尿量 尿色有无改 变 有无高血压 尿检和肾功能异常 有无胃肠道表现 皮肤黄染和出血倾 向 有无食欲不振 怕冷 反应迟钝 便秘等 有无心 肾 肝脏 内分泌疾病史 有无营养不良病史 是否接受肾上 腺皮质激素 睾酮 雌激素及其他 药物治疗 恶心 与呕 吐 进食 药物 精神因素等 病程 急 慢性 持续 间歇性 发生时间 呕吐特点 突发喷射性 呕吐物性质 颜色 气味 等 发热 寒战 剧烈头痛 眩晕及眼球 震颤 腹痛 腹胀 腹泻 呕血 黄 疸 贫血 水肿 蛋白尿等 有无类似发作及溃疡病和慢性病史 有无高血压 颅脑外伤和腹部手术 史 有无肝和肾疾病 糖尿病 神 经症病史 呕血 与便 血 饮酒 剧烈 呕吐 食物 异物 激惹 性药物 停 用抑酸药等 排除鼻 咽 喉 口腔出血 经吞 咽后再行呕出的假性呕血 出血前症状 出血方式 血液颜色 血液内混合物 呕血量 酸碱反应 黑便 出血后痰的情况 便血 发病年龄 季节 颜色 量 大便性状等 呕血 腹痛 腹泻 腹胀 恶心 呕 吐及全身症状 伴上腹痛 肝脾大 黄疸 皮肤黏膜出血 头晕 黑蒙 口渴 冷汗 黑便 便血等 便血 发热 里急后重 腹部肿块等 有无食道疾病 胃及十二肠疾病 肝 胆 胰腺疾病 血液系疾病 如再生障碍性贫血 急性白血症等 饮食是否规律 腹泻 与便 饮食 分娩 盆底手术等 病程 部位 大便次数与量 大便 性状 颜色 气味 发作频率等 加 重 或 缓 解 的 因 素 腹痛 腹胀 恶心 呕吐 呕血 便 血 里急后重 肛门下坠 便不尽 一 般 情 况 自 患 病 以 来 饮 食 睡 眠 大 小 便 及 体 重 变 化 诊 疗 经 过 是 否 曾 到 医 院 治 疗 经 过 及 药 效 评 价 有无甲状腺功能低下 糖尿病 特 殊药物服用病史等 药 物 及 食 物 过 敏 史 手 术 外 伤 史 输 血 史 月 经 婚 育 家 族 史 秘有无腹部包块 肠型 贫血及全身症 状 发热 寒战 等 现病史 发病的诱因主要症状特点伴随症状 既往 个人史 黄疸饮食 药物 等 黄疸的起病 急或缓 病程 波及的范围 皮肤 巩膜情 况及范围 黄疸颜色特点 持续时间 波动情况 是否有皮肤瘙痒 尿色如何 粪便颜色如 何 有无胃肠道症状 有无发热 腹痛 及黄疸与发热 腹痛的关系 有无肝病 胆道疾病 血液病史 寄生虫感染史 特殊药物服用史 有无疫区 疫水接触史 有无大量 饮酒史 消瘦是否有明确 诱因可寻 病程 在多长时间内体重下 降多少 平素营养摄入 摄 食总量和饮食结构如何 有无乏力 纳差 恶心 呕吐 腹胀 黄 疸 有无发热 盗汗 咳嗽 有无怕热 多汗 急躁 心悸 多食等 有无消化 内分泌 精神系统疾病 肝炎 结核 甲亢 糖尿病病史 工作性质如何 是否压力过大 无尿 少尿 与多 尿 外伤 感染 感冒 休克 饮水 精神 紧张 使用 利尿剂等 少尿出现的时间 具体尿量 尿色 多尿出现的时间 具 体尿量 是否有夜尿增多 少尿 无尿 有无心悸 苍白 脉快 低 血压 有无高血压 水肿 血尿等 有无 尿频 尿急 尿痛 腹痛 发热 排尿困 难等 多尿 之前是否有少尿 是否伴烦渴 多 饮 多食 消瘦 骨痛 肌无力 倦怠 乏力 心悸 周期性麻痹 高血压等 有无心血管系统 泌尿系统 内分 泌系统疾病史 有无肾毒性药物服 用史 有无疫区 疫水接触史 有 无毒物 射线接触史 有无慢性肾脏病家族史 尿频 急 痛 卫生习惯 不洁性交史 疾病 药物 精神因素等 排尿的频率 夜尿次数 每 次尿量 尿痛的部位 性质 时间和放射部位 有无发热 腰痛 腹痛 血尿 脓尿 排 尿困难及尿道口分泌物 有无全身症状等 有无泌尿系感染 结石病史 有无 结核病史 有无盆腔手术 导尿 尿路器械检查病史等 有无毒物 射线接触史 血尿外伤 结石 等 病程 持续时间 性质 全 程 初始 终末 发作频率 等 泌尿系统 全身症状 腹部症状 肾绞痛 尿流中断 水肿皮肤黏膜出血等 有无中毒史 家族癌症病史 惊厥先兆 精神 刺激 情绪 激动 是否 孕妇 抽搐发作过程 持续 间歇 持续时间 频率等 加 重 或 缓 解 的 因 素 发作时有无意识丧失 舌咬伤 肌痛 大 小便失禁 发热 血压增高 脑膜刺激征 头痛等 发作前后意识状态如何 有无抽 动 有无定向力异常等 一 般 情 况 自 患 病 以 来 饮 食 睡 眠 大 小 便 及 体 重 变 化 诊 疗 经 过 是 否 曾 到 医 院 治 疗 经 过 及 药 效 评 价 有无癫痫 脑部疾病 全身性疾病 癔症病史 有无毒物接触史 患儿 应询问分娩史 药