大岭山“8.11”一般高处坠落事故调查报告

大岭山大岭山 8 118 11 一般高处坠落事故一般高处坠落事故 调查报告调查报告 2017 年 8 月 11 日上午 11 时左右 位于大岭山镇鸡翅岭村 西区一铁皮厂房发生一起高处坠落事故 事故造成一名人员当 场死亡 2017 年 8 月 14 日 东莞市人民政府成立了由大岭山 安监分局 大岭山镇监察室 大岭山镇总工会 大岭山公安分 局 大岭山镇规划建设办 大岭山鸡翅岭村委会等有关负责同 志参加的大岭山 8 11 一般高处坠落事故调查组 并邀请东莞市 第二市区人民检察院派员参加 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事 求是 注重实效 的原则 通过现场勘验 查阅资料和调查取证 基本查清了事故发生经过 原因 应急处置 人员伤亡和直接 经济损失情况 认定了事故性质和责任 提出了对有关单位 责任人员的处理建议 并针对事故原因及暴露出的问题 提出 了事故防范措施 现将有关情况报告如下 一 基本情况 一 事故发生单位情况 土地使用权人 汤玉华 座落 大岭山镇鸡翅岭村西区 1 号 占地约 700 平方米 厂房成两个矩形状分布 下半段 为水泥红砖结构 顶部为彩钢瓦和水泥瓦材质 顶部中间高两 边低 汤玉华年事已高 经调查近年来该厂房日常管理由其儿 子汤伟明负责 2015 年开始汤伟明与王世民签订租赁合同 出 租给王世民用于经营东莞市大岭山合顺模具厂 二 事故相关人员情况 厂房管理人 汤伟明 男 汉族 1982 年 7 月 1 日出生 身份证住址 广东省东莞市大岭山镇鸡翅岭西区之一一队 28 号 身份证号码 是事故发生地厂房管理人 厂房租户 王世民 男 汉族 1973 年 7 月 10 日出生 身份证住址 湖南省嘉禾县龙潭镇大泉村 60 号 身份证号码 2015 年与汤伟明签订租赁合同 并注册成立东莞市大岭山合 顺模具厂 经营产销 加工 模具 塑胶制品 包装材料 二 事故发生经过和救援 善后情况 一 事故发生经过 2017 年 8 月 11 日上午 11 时许 鸡翅岭村民汤伟明通过拨 打罗坚电话 约罗坚到鸡翅岭小学旁一铁皮厂房进行维修前评 估 提出维修方案及预算 因之前王世民已经找罗坚维修过该 厂房 罗坚到厂后便自行查看厂房情况 几分钟后汤伟明到场 陪同罗坚继续查看厂房情况 期间罗坚自行架梯爬上房顶 走 动至扩建厂房顶时踩破水泥瓦从离地约 5 米高的棚顶坠落 汤 伟明闻声转身见罗坚倒地不起 且头部流血 随即跑出厂房外 面拨打 110 报警 并呼唤正在准备吃午饭的王世民帮忙拨打 120 求救电话 后经医务人员到场确认当场死亡 二 应急救援情况 事故发生后 现场人员立即拨打 110 120 急救电话 医务 人员到场后检查确认罗坚当场死亡 接到事故报告后 大岭山安全监管分局 大岭山派出所 鸡翅岭村委会等部门迅速赶赴现场处置 大岭山安全监管分局 及时向镇分管领导和市安全监管局报告了事故情况 镇分管领 导指示全力救治伤员 及时控制现场 各部门现场部署到位 未造成二次事故及群体事件 经评估 本次事故应急处置及时 有效 三 事故善后处理 事故发生后 汤伟明及罗坚家属多次协商 未果 目前罗 坚家属欲准备按照法律规定向法院提起诉讼 三 事故伤亡情况及直接经济损失 该起事故共造成一人死亡 死者罗坚 男 汉族 1969 年 8 月 7 日出生 身份证住址 广东省五华县岐岭镇华源村坜背 身份证号码 截至目前 事故共造成直接经济损失暂未能评估 四 相关单位 人员履行职责情况 一 罗坚 罗坚在爬上屋顶了解厂房情况时未佩带劳动防护用品 如 安全帽 安全带等 未进行风险分析确认 缺乏安全意识 盲目上至屋面 从高处坠落 酿成事故 二 汤伟明 汤伟明作为厂房管理人员 自行打电话通知罗坚前来查看 厂房情况 自述见罗坚爬梯登高 口头劝阻罗坚行动 未能进 一步采取有效措施阻止罗坚行动 与王世民签订租赁合同条款 约定每年对房屋检查 修缮一次 但按目前调查情况显示 汤 伟明并未履行好该项责任 致使厂房顶棚存在安全隐患 三 王世民 王世民自租用厂房后 按照合同商定条款多次向汤伟明反 映厂房顶棚受损情况 并曾自费对厂房进行维修 此次关停厂 房中途被迫终止与汤伟明的租赁合同并未对厂房进行全面维修 亦未与汤伟明就厂房维修方案及费用达成一致 四 鸡翅岭村委会 此次汤伟明打算对厂房进行维修事件 并未对鸡翅岭村委 会进行报告 鸡翅岭村委会未能及时对其进行有效监督 且事 故发生后 鸡翅岭村委会立即向大岭山安监分局报告 调查中未发现鸡翅岭村委会存在履职不到位的情况 五 大岭山镇规划建设办 大岭山镇规划建设办内设安监组对受监的工程进行监督检 查 安监组内又分成 3 个小组 每个小组原则上不少于 3 人 特殊情况也可以由 2 个人组成 在大岭山 8 11 一般高处坠 落事故中 死者仅对厂房进行查看 目的是了解房屋具体相关 情况 对维修进行估价 此时双方处于磋商阶段 具有多种不 确定性 不属于规划建设办日常监管的建筑活动范围之内 在 此之前汤伟明亦未向规划建设办提出建筑活动备案申请 调查中未发现大岭山规划建设办存在履职不到位的情况 六 大岭山安全监管分局 一是大岭山安监分局按照 东莞市安全生产监督管理局大 岭山安监分局 2017 年度安全生产监督检查计划 执行本单位年 度执法任务 二是安监部门履行综合监管职责 在每季度全镇 安全生产会议上都有向各参会单位强调建筑领域安全生产监管 重要性及通报今年以来发生的建筑领域事故情况 同时发函到 大岭山城管分局 大岭山国土分局 大岭山规划建设办等部门 要求各单位认真落实各自监管职责 预防建筑领域事故的发生 三是 2016 年以来 发生多宗建筑领域安全生产事故 大岭山安 监分局牵头成立事故调查小组进行调查 并对事故责任人员进 行立案处罚 或移送相关主管部门追究相关责任 综上所述 大岭山安全监管分局已经履行本单位安全生产 监管职责 五 事故原因及性质 按照生产安全事故调查处理 四不放过 原则 为进一步查 明事故原因 性质和类型 事故调查组进行了详细的调查询问 取证工作 并聘请专家对事故现场进行反复勘查 收集和掌握 了大量的第一手材料 基本查清了事故原因和性质 一 事故原因 1 直接原因 水泥瓦及瓦下面的檩条从 2015 年搭建至今使用两年余 材 料老化 不能承受外来的人体冲击力及罗坚的重量 罗坚冒险 前行 踩穿水泥瓦 从离地 5 米高处坠落 导致死亡 2 间接原因 国家标准 gb t3608 2008 高处作业分级 规定 凡在坠 落高度基准面 2m 以上 含 2m 有可能坠落的高处进行的作业 都称为高处作业 此次事故中 对于罗坚而言 本身从事房屋 维修生产经营活动 此次在离地面 5 米高处查看厂房情况 应 属高处作业 需按照相关规定 取得相应资质方能进行作业 一是罗坚在爬上屋顶了解厂房受损情况时未进行风险分析 确认 缺乏安全意识 盲目上至屋面 二是罗坚未佩戴安全绳 安全帽等劳动防护用品便爬上 5 米高处进行查看 无任何防护 二 事故性质 由于罗坚从事房屋维修生产经营活动 构成生产经营单位 虽然事故发生时并未直接维修作业 但是维修前勘察评估确属 生产经营所不可缺少的环节 系为实现生产经营目的而进行的 活动 在此过程中 其未遵守相关标准规范 经调查组调查认 定 该事故是一起由于人员安全意识淡薄而引发的一般生产安 全责任事故 六 事故责任认定及处理建议 经调查认定 建议对大岭山 8 11 一般高处坠落事故有关责 任人作出如下处理 一 责任认定 1 罗坚在爬上屋顶了解厂房受损情况时未进行风险分析确 认 缺乏安全意识 盲目上至屋面冒险前行 未佩戴安全绳 安全帽等劳动防护用品便爬上 5 米高处进行查看 无任何防护 措施 踩破房顶坠落地面 造成事故发生 对本次事故发生负 有责任 二 处理建议 为吸取事故教训 教育和惩戒有关单位和责任人 根据事 故调查情况 建议对此次事故责任人作如下处理 1 鉴于罗坚已经死亡 建议不再追究其责任 2 调查表明汤伟明与罗坚约定查看厂房情况 并未达成任 何协议 在缔约过程中发生事故 汤伟明 王世民等是否为侵 权主体 是否有选任过错等民事法律责任 建议受害方通过其 他法律途径进行处理 七 事故防范和整改措施 为防范类似事故再次发生 建议落实如下整改措施 1 汤伟明作为厂房管理人 要进一步落实安全生产主体责 任 按规定对厂房进行受损情况评估 及时修缮受损部位 坚 决杜绝违章冒险作业 建议聘请有相关资质的公司进行房屋拆