核医学-2016第20章 甲状腺癌残留组织及转移灶治疗

131I治疗分化型甲状腺癌,131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma,131I,2011年美国确诊甲癌48,020例, 占新发肿瘤的3.0%，男女发病比为1:3.2因甲癌死亡的病人占肿瘤死亡病人的0.3%，男女死亡比1:1.3上海女性甲癌发病率从1983年的2.6/10万增加到2007年的11.6/10万，男性病人从1.0/10万增加到3.0/10万天津19812006年期间的PTC平均发病率为1.30/10万,其中女性为2.14/10万,病因:辐射损伤,婴幼儿期头颈部外照射6.51200rad致癌可能性大3.614年发病,平均8年131I诊治,发病无明显升高,病因:高碘与缺碘,遗传因素,高碘甲状腺乳头状癌缺碘甲状腺肿甲状腺滤泡癌甲状腺髓样癌5%10%有家族史甲状腺乳头癌3.5%6.2%有家族史突变基因或过度表达癌基因：ras,braf,TSHr,p53 met,ret,myc,fos,病因:内分泌及免疫因素,TSH升高抗甲状腺抗体雌激素受体密度增高,病理分类,起源于甲状腺滤泡细胞 甲状腺乳头状腺癌 甲状腺滤泡癌 甲状腺未分化癌起源于滤泡旁细胞 甲状腺髓样癌,临床表现,甲状腺乳头状癌多发于40岁以下女性,男:女=1:3占甲癌发病率的50% 89%确诊时局部LN转移36%，远处转移4%， 病程中易通过淋巴转移,颈LN单侧转移50% 70%,双侧10%10年生存率93%,临床表现,甲状腺滤泡癌多发于40岁以上女性， 恶性程度高于乳头癌，占甲癌发病率的10% 20% 易发生血行转移至肺和骨，确诊时局部转移13%，远处转移16%10年生存率85%,临床表现,未分化癌 多发于中老年男性 恶性程度高 早期发生淋巴或血行转移 10年生存率14%,分化型（DTC） 乳头状腺癌：占50%89% 滤泡性癌： 占10.5%20% 混合型癌 髓样癌 占5% 未分化癌 少见,甲状腺癌病理类型分为：,DTC最佳治疗方案:三步治疗方案 1.手术 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗复发率最低，死亡率较单一手术治疗降低3.8 5.2倍。单纯手术复发率32%手术加甲状腺素复发率11%手术、 131I再加甲状腺素复发率2.7%,甲状腺疾病的外科治疗,分化型甲癌的特点,高分化性,多灶性,病理类型及转移途径的特殊性,分化型甲癌的特点,去分化性,性别的差异性,与年龄的关联性,13,DTC诊断困难，尤其是FTC 病理诊断DTC的主要依据为： 甲状腺或肿瘤的被膜有无受浸润； 血管及淋巴管内有无癌栓； 有无甲状腺外的转移，尤其是淋巴结、肺的转移； 乳头状癌的一些相对特征性的镜下的表现： 磨砂玻璃样核， 核内包涵体，核沟，透明核等,1. 高分化性,14,PTC的多灶性高达80%以上，双侧癌可高达55.6%（69/124） 在第一次手术中发现一侧癌灶，行患侧叶+峡部+对侧大部 切除术后，残余甲状腺癌复发率高达24%； 单侧癌的全甲状腺切除标本连续切片发现多灶癌75%。,2、多灶性,15,3、病理类型与转移途径的特殊性,PTC以淋巴结转移为主，血性转移10%,。PTC的淋巴结转移 率30%70%即使是微小乳头状癌（Papillary Thyroid Microcancer PTMC），其淋巴结转移率也可高达50%，Zimmerman 等报告，在青少年PTC中，淋巴结转移率高达89.7%FTC以血行转移为主，经淋巴结转移一般4cm，强烈推荐131I清甲原发灶1 4cm且无甲状腺外侵犯，根据危险度分层选择性131I清甲。中度和高度危险性或病理学证实淋巴结转移DTC病人推荐131I清甲DTC单发灶直径1 cm，或多发性DTC病灶的直径均1 cm，且无其他危险因素，不推荐131I清甲,2008年欧洲甲状腺指南,除了甲状腺单发病灶2cm-4cm，根据病情选择性使用碘-131清除残留甲状腺组织；任何原发灶4cm均需碘-131清除残留甲状腺组织；N, 病理学证实淋巴结转移者均需碘-131清除残留甲状腺组织；M, 任何有远处转移者均需碘-131清除残留甲状腺组织；任何浸润甲状腺包膜、或包膜外组织者，也均需碘-131清除残留甲状腺组织。,131碘治疗包括两个层次,1、清甲治疗2、清灶治疗,131I治疗分化型甲状腺癌原理 DTC术后残留甲状腺组织及其转移灶具有摄取131碘功能，利用131I发射出的-射线的电离辐射生物效应的作用清除残留的甲状腺组织+破坏隐匿的DTC癌组织及转移灶，从而达到治疗目的。,适应症 1、所有DTC术后有残留甲状腺组织，根据TNM分期，选择性实施131I清甲治疗，除了甲状腺单发病灶30%时 可酌情减量。（3）如有功能性转移灶存在，可按转移 灶治疗的原则处理。,治疗方法,（4）服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。（5）口服维生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。（7）治疗后5 7天，行131I-WBI，以观察 有无功能性转移灶。,1. 去除完全的判断标准: 甲状腺床摄131I率小于1% 诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影 Tg3月 确定131I剂量原则同前,重复治疗,131I显像阴性与Tg升高的DTC患者的处理Tg10ug/L，肯定有病灶，其他检查均阴性，可用131I治疗如X线、超声检查发现较大病灶， 131I显像阴性，即使Tg10ug/L，提示病灶无聚131I能力，不宜用131I治疗,分化型甲状腺癌术后131I全身扫描：颈部、双肺转移病灶摄取放射性药物（图A）。131I治疗三个疗程全身扫描复查（图B），转移病灶摄取放射性药物明显减少。随访3年后证明131I治疗有效。,图A. ANT 图B. ANT,Imaging, Volume 13 (2001) Number 3，171-184.,副反应和并发症及其处理,头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗腮腺炎：通过嚼咬维生素C、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）,近期副反应,放射性肺炎或肺纤维化骨髓抑制：少见生育力及后代的影响：未见报道,远期并发症,1. 有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行 2. 住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。 3. 待体内放射性达到400 MBq(10.8 mCi) 以下时才能解除隔离和出院,放射防护问题,病例1,男性患者，34岁以左颈部包块就诊，术后证实为甲状腺乳头状癌，行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留。,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,术后3月，服用131I 80mCi后全身显像。,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,病例1,第2疗程，服用131I150mCi后，残余甲状腺组织已经清除。,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,病例1,女性患者，60岁，24年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除。,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,病例2,服用131I60mCi后行全身显像，发现甲状腺床区、上纵隔、双肺有摄取，提示转移。,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,病例2,第2疗程服用131I150mCi，全身显像上纵隔，双肺转移。,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,病例2,第3疗程后，肺部转移减少。,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,病例2,第4疗程后，肺部转移明显减少，好转。,131I-therapy of differentiated thyroid carc