第四节 原发性肝癌病人的护理

消化系统疾病患者的护理 原发性肝癌 内科护理学 教学目的 了解原发性肝癌的常见病因与发病机理 熟悉原发性肝癌的主要临床表现 临床诊断要点 熟悉原发性肝癌的治疗要点 掌握原发性肝癌的主要护理诊断 护理措施 并制定护理计划 熟悉原发性肝癌的保健指导 一 概述 概念 肝细胞或肝内胆管细胞较常见的恶性肿瘤 发病率仅次于胃癌和食管癌本病以40 49岁为多 男女发病率之比为2 5 1 发生的癌肿 我国每年死于肝癌者约11万人 占全世界的45 二 病因和发病机理 1 病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素 2 肝硬化 肝炎后 酒精性肝硬化 4 其他因素 如遗传 3 环境 化学及物理因素 黄曲霉毒素B1藻类毒素华支睾吸虫感染化学因素和药物 有机磷农药 亚硝胺类等 三 肝癌与肝硬化的关系 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝癌中50 90 合并有肝硬化 多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49 9 特别是大结节型肝硬化占73 3 肝硬化进展为肝癌的危险因素 年龄 感染 持续时间 男性 酗酒和HBV HCV的重叠感染国际上公认的公式HBV0rHCV 肝硬化 肝癌 四 病理 一 大体形态分型 块状型 5cm 10cm称巨块型 74 四 病理 一 大体形态分型 结节型 单结节 多结节和融合结节 5cm 22 2 四 病理 一 大体形态分型 弥漫型 癌结节较小 弥漫分布1 2 小肝癌 3cm单个癌结节 或相邻两个癌结节之和 3cm 四 病理 二 组织学类型 肝细胞癌 HCC 90 胆管细胞癌 CCC 10 混合型 罕见 四 病理 三 转移途径肝内转移 肝内转移最早 最常见门静脉 肝静脉 胆管癌栓肝外转移 占50 血行转移 肺 肾上腺 骨 肾 脑淋巴转移 肝门 主动脉旁 胰 脾和锁骨上淋巴结种植转移 腹膜 隔 卵巢 胸腔 五 临床表现 起病隐匿 一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌 无任何症状和体征 经AFP普查发现 自然病程 过去认为3 6月现在认为至少24个月AFP 亚临床 临床症状 晚期 死亡10月8月4月2月 五 临床表现 一 肝癌的症状 肝区疼痛 常见 持续性或间歇性 多呈钝痛或胀痛消化道症状 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀 腹泻等全身表现 消瘦 发热 乏力 营养不良和恶病质伴癌综合症 自发性低血糖症 红细胞增多症 高血钙 高血脂等伴癌综合征 转移灶症状肝大 进行性大 质地硬 凹凸不平 有大小不等结节黄疸 晚期出现 肝硬化征象 五 临床表现 一 肝癌的症状 五 临床表现 二 并发症 1 肝性脑病 是肝癌末期的并发症 约1 3的病人因此死亡 2 上消化道出血 约15 的病人因上消化道出血死亡 3 癌结节破裂出血 当约10 病人因癌节结破裂死亡 4 继发感染 五 临床表现 三 临床分期 I期 无症状和体征 亚临床期 Ia IbII期 介于I期与III期之间IIa IIbIII期 有黄疸 腹水 远处转移或恶病质之一者IIIa IIIb 六 实验室和其他检查 肿瘤标记物的检测1 甲胎蛋白 fetoprotein AFP 广泛用于普查 早于症状出现8 11月 诊断 疗效判断 预测复发 检测方法 放射免疫法 单克隆抗体酶免疫快速法 正常值 500ug L持续1月 AFP 200ug L持续8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎瘤 六 实验室和其他检查 2 r GT及r GTII 率90 特异性97 1 3 异常凝血酶原 AP 放免法 250ug L PHC67 良性肝病 转移性肝癌少数 对亚临床肝癌有早期诊断价值 4 L 岩藻糖苷酶 AFU AFP 及小肝癌 率70 以上 六 实验室和其他检查 CT平扫 增强CT 血管造影CTA CT Angiography CTAP 门静脉期CT Lp CT Lipiodol CT 小于1cm小肝癌MRI血管造影 DSA 核素扫描单光子发射计算机断层仪 SPECT 肝穿刺活检剖腹探查 七 临床诊断 早期 AFP 超声波肝癌高危人群 肝炎5年以上 乙型或丙型肝炎病毒标记阳性 35岁以上 的定期随访肝区痛 乏力 纳差 消瘦不明原因肝区不适 原有肝病症状加重肝脏进行性肿大 压痛 质硬 结节有诊断价值 但已为晚期 八 治疗 手术治疗 诊断明确 病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好 无明显黄疸腹水或远处转移 心肺和肾功能良好 肝动脉栓塞化疗 TAE 物理治疗 无水酒精注射 冷冻 激光 微波放射治疗导向治疗 化疗 生物治疗 基因治疗生物和免疫治疗中医治疗并发症的治疗 破裂 上消化道出血 肝性脑病 感染 八 治疗 Instillationchemotherapy灌注化疗 Interventionaltherapy Arterialembolism栓塞治疗 Radio frequencyablation射频消融 Alcoholinjection 九 护理诊断 主要护理诊断1 疼痛 肝区痛与癌细胞侵犯肝组织 肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关 2 预感性悲哀 与病人知道疾病的预后有关其他护理诊断1 潜在并发症 上消化道出血 肝性脑病 癌结节破裂出血 2 营养失调 低于机体需要量与肿瘤消耗 化疗所致摄入量少有关3 有感染的危险 与放疗 化疗导致白细胞减少 抵抗力低下有关 十 护理措施 一 疼痛 肝区痛 护理措施 1 病情观察 部位 性质 规律性及伴随症状2 一般护理 1 肝功能代偿期患者 可参加力所能及的工作 肝功能失代偿期患者应卧床休息 2 饮食饮食以高热量 高蛋白 高维生素 低脂肪 有腹水患者 盐的摄入应在每日3 5g 有肝昏迷先兆和肝昏迷者 要暂时停止蛋白质的摄入 以糖为主 十 护理措施 一 疼痛 肝区痛 护理措施 3 对症护理根据医嘱可给予镇痛措施 自控镇痛 PCA 4 用药护理5 心理护理 十 护理措施 自控镇痛 PCA 病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量 能更方便 安全 稳定地维持有效的血药浓度 从而提供较满意的镇痛效果 用于 术后镇痛 无痛分娩 晚期肿瘤镇痛 儿科镇痛 十 护理措施 二 肝动脉栓塞化疗护理 术后禁食2 3天 密切观察生命体征 穿刺后止血15分钟后加压包扎 沙袋压迫6小时 保持穿刺侧肢体伸直24小时 观察有无局部出血 观察体温变化 高热病人注意降温处理 多饮水 促进造影剂的排泄 以免造影剂引起肾脏损害 术后及时排痰 预防肺部感染 术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖 准确记录出入量 及时补液 十 护理措施 三 化疗药物毒性反应的观察 局部灌注化疗较全身化疗副作用小 但仍应定时复查血象 肝肾功能 对于频繁恶心 呕吐者 可行对症处理 经肌注灭吐灵10mg后缓解 采用化疗泵注射进行化疗 方便 且局部用药可减少药物用量 从而减轻病人的化疗反应 使病人易于耐受 但必须严格无菌操作 掌握注射技巧 以免操作不当引起感染等而影响治疗 十一 保健指导 1 保持良好心情 正确指导患者生活规律 注意劳逸结合 2 按时正确服药 避免感冒等各种感染的不良刺激 3 全面摄取营养 增强抵抗力4 定期复诊 十二 预后 瘤体大小 治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可达69 4 姑息性切除术5年存活率12 5 药物治疗很少见生存5年者瘤体小 5cm 包膜完整 无癌