重型再障ATG临床应用注意事项

重型再障ATG临床应用 胡永军 再生障碍性贫血及其分型 再生障碍性贫血 aplasticanemia AA 简称再障 是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭综合征 主要表现为骨髓造血功能低下 全血细胞减少和贫血 出血 感染综合征 免疫抑制治疗有效 分型 根据患者的病情 血象 骨髓象及预后 通常将该病贫血重型 SAA 非重型 NSAA 还有学者从重型中分出极重型 VSAA 发病机制 近年来多数学者认为T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤和 或 淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是获得性AA的主要发病机制 流行病学 AA的发病率我国为0 74 10万人 可发生于各年龄段 老年人发病率较高 男 女发病率无明显差异 诊断 AA诊断标准 1全血细胞减少 网织红百分数 0 01 淋巴细胞比例增高 2一般无肝脾肿大 3骨髓多部位增生减低 造血细胞减少 非造血细胞比例增高 骨髓小粒空虚 4除外引起全血细胞减少的其他疾病 如PNH Fanconi综合征 Evens综合征 免疫相关性全血细胞减少等 AA分型诊断标准 1 SAA 发病急 贫血进行性加重 常伴严重感染或 和 出血 血象具备下述三项中两项 网织红细胞绝对值 15 109 L 中性粒细胞 0 5 109 L和血小板 20 109 L 骨髓增生广泛重度减低 如SAA 的中性粒细胞 0 2 109 L 则为VSAA 2 NSAA 指达不到SAA 诊断标准 如NSAA病情恶化 临床 血象及骨髓象达SAA 型诊断标准时 称SAA 鉴别诊断 阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 骨髓增生异常综合征 MDS 自身抗体介导的全血细胞减少急性白血病恶性组织细胞病 再障治疗原则 一支持治疗 1 保护措施 预防感染 注意饮食及环境卫生 SAA保护性隔离 避免出血 防止外伤及剧烈活动 杜绝接触各类危险因素 包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物 酌情预防性抗真菌治疗 必要的心理护理 2 对症治疗 纠正贫血 控制出血 控制感染 护肝治疗 二针对发病机制的治疗 1 免疫抑制剂 ATG ALG 环孢素A 2 促造血治疗 雄激素 造血生长因子 3 造血干细胞移植 40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体的SAA患者 重型再障的治疗原则 免ATG治疗规范 适用范围 适用范围 SAA VSAA HAAA 免ATG治疗规范 使用时机 1无感染 或感染控制体温正常三天 2Hb应输至80g L以上3PLT应输至20 109 L以上 免ATG治疗规范 用前准备 1签署ATG治疗知情同意书2浴后进入层流病床3常规使用肠道消毒剂 庆大霉素或左氧氟沙星 给予氟康唑150mlbidd或伊曲康唑口服液20mlbid 连用2个月 4六个部位细菌培养 口 鼻 咽 会阴 腋窝及痰 5向家属交待病危 并行重症记录 免ATG治疗规范 患者准备 治疗前三天口服庆大霉素或左氧氟沙星 伊曲康唑或制霉菌素 可皮下注射细胞生长因子 应用ATG前清洁皮肤 指甲 毛发 衣物及被服 兔ATG治疗规范 应用步骤 品种 法国兔ATG 剂量3mg kg d 连用5天 静脉试验 1小时 生理盐水加ATG3mg 每支药的1 10量 静脉试验时不用激素 应行心电监护 备好氧气 吸痰器 肾上腺素 地塞米松等抢救药品及器械 并密切观察输液反应 若无反应开通以下两个静脉通道 通道一NS500ml ATGmg静滴 每日ATG总量分两部分 第一部分加在500mlNS中 6至8小时滴完 总量必须在12至16小时滴完 通道二5 GS500ml 氢考100mg静滴5 GS500ml 地塞米松静滴 每日激素用量按pred1mg Kg d计算 每日予氢考100mg 余换算成地塞米松 通道一与通道二时间同步 兔ATG治疗规范 主要不良反应 少数病人可在治疗初期或1 2周时出现速发型超敏反应或血清病反应 前者典型症状是体温升高 皮肤潮红 水肿 呼吸困难 喘鸣和血压下降 后者常表现为发热 皮疹 肌肉和关节酸痛甚至休克 主要治疗有消炎痛栓 地塞米松 葡萄糖酸钙 炉甘石洗剂 芬必得等 兔ATG治疗规范 禁忌症 已知对兔蛋白过敏者 血小板严重减少的病人 如少于20000 ul 因ATG可能引起血小板减少 有增加出血危险 对细菌 病毒感染尚未得到治疗控制者 怀孕或哺乳期妇女 兔ATG治疗规范 注意事项 1使用前应由主治医生与家属交谈 讲明病人所患疾患 使用ATG不良反应 风险及疗效 并须家属签署知情同意书 2使用中应将药品的批号保留在病历中 每天使用时应核对批号 同一次治疗的批号必须相同 3为预防过敏性休克 急救治疗设备必须准备妥当 并有专人监护尤其是第一天用药 4每天的药物必须在12 16小时内滴完 22 24滴 分左右 条件许可尽量使用输液泵 每天输注后应继续严密观察病人至少半小时 5ATG不能与葡萄糖 肝素钠 血液 血源性制品和含脂类溶液混合使用 6使用ATG后7 14天 容易发生感染出血应给予对症治疗 使用1月后不出现方可认为稳定 7使用ATG5天中如出现体温升高可再给予地塞米松5mg静脉滴注 并减慢ATG滴速 体温下降后调回原速 兔ATG治疗规范 皮质激素应用 ATG5天疗程结束后 激素改为口服Pred 剂量同前 并在第15 22 30天逐渐减量至停用 兔ATG治疗规范 造血生长因子的应用 第31天始加用造血生长因子G CSF GM CSF300ug 次EPO6000u 次TPO15000u 次以上造血因子第一个月 3次 周第二个月 2次 周第三个月 1次 周 兔ATG治疗规范 CsA的应用 自第31天开始加用CsA 从小剂量用起逐渐增加剂量至3 5mg kg 兔ATG治疗规范 病房管理 减少探视每天紫外线消毒两次病房物体及地面每天消毒两次 兔ATG治疗规范 患者饮食管理 软 易消化 富营养 不要进食坚硬 难咀嚼食物 所进食食物及水均须经微波炉高温消毒 兔ATG治疗规范 口腔护理 每次餐后漱口液漱口口腔护理每日三次 兔ATG治疗规范 肛周护理 每晚高锰酸钾溶液坐浴 肛周护理每日三次 后以复方红霉素软膏外敷 兔ATG治疗规范 护理注意事项 每次操作或接触病人时应坚持洗手 静脉注射时选择较大血管 避免反复多次穿刺 兔ATG治疗规范 陪护人员管理 陪护人员自身要身体健康 并保证做到自身及病房清洁卫生指导陪护人员做好患者的饮食及起居 发现异常情况要及时汇报 兔ATG治疗规范 感染的预防扩处置 治疗前患者准备充分才可实施ATG治疗 ATG治疗后认真观察患者病情变化 如出现寒颤高热及感染局部症状体征在留取细菌培养后及时重拳出击 使用强效足量抗菌