液体复苏-高燕

急诊科 液体复苏 创伤 一个值得重视的全球性问题 引言 1 全国共发生450254起 469911人受伤 98738人死亡 直接财产损失18 8亿元 万车死亡率为7 6 2005年 道路交通事故 引言 2 2001年发生2 384起 死亡6 078人2002年发生3 112起 死亡6 528人2003年发生4 143起 死亡6 424人2004年发生3 853起 死亡6 027人2005年发生2 939起 死亡5491名 全国矿难 引言 5 创伤 发达国家 居高不下 特点 多发 复合伤多 伤情严重 复杂 创伤失血性休克 发展中国家 与年剧增 死亡率高 TraumaticShock 创伤性休克的发生机制 暴力打击 重要脏器损伤大出血 有效循环血量锐减 剧烈疼痛 恐惧等 休克 组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题 1 创伤性休克的发生率 平时 严重创伤占50 战时 常规武器10 20 多发 复合伤40 左右 核战争20 30 2 创伤性休克的后果 低排血量综合征 组织灌注不足 氧输送降低 线粒体功能障碍 细胞肿胀损伤 炎性介质 感染 内皮损伤 低血容量 3 创伤性休克的微循环变化 4 创伤性休克治疗原则 综合治疗 吸氧 维护呼吸功能 纠酸 血管活性药物 皮质激素和抗生素 手术治疗等 补充血容量 纠正低血压 以提高循环灌注压 减少或避免组织的继发性损伤 降低死亡率 5 恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 维持正常止血功能 减轻全身性炎症反应综合征 SIRS 减少多脏器功能不全综合征 MODS 降低死亡率 液体复苏目的 生理盐水 林格氏液 高张溶液 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 人工胶体 液体复苏种类 贺斯万汶 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准 血制品 目前现状 1 急诊抢救时的输血指征 失血量大于全血容量30 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 全血的血浆增量效力仅76 血液动力学改善并不理想 Ahnefeld1965 全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注 病原体传播 HCV HBV HIV 免疫抑制 血制品 2 全血扩容效果不理想 不可单纯用于扩容 并发危险性大 血红蛋白 100g L 可以不输血红蛋白 70g L 应考虑输血红蛋白70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 用于需要提高血液携氧能力 血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者 低血容量患者可配合晶体液或胶体液应用 血制品 3 浓缩红细胞 手术及创伤输血指南 减少血液传播性疾病防止输血反应和免疫功能受损降低费用 试验 Hebert等对838例患者采用限制性输血 Hb 70g L 和开放性输血 Hb 100g L 两种方案进行对比结果 限制输血组死亡率 8 7 显著低于开放组 16 1 P 0 03 血制品 4 限制性输血比开放性输血好 生理盐水 林格氏液 高渗溶液 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 人工胶体 液体复苏种类 贺斯万汶 等渗液生理盐水平衡盐溶液高渗盐液7 5 氯化钠3 氯化钠高渗高胶溶液7 5 氯化钠6 右旋糖苷溶液4 2 氯化钠 羟乙基淀粉 霍姆 晶体液 1 晶体液种类 晶体液低廉 肾功能保护好扩容时 须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压 COP 75 80 输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 晶体液 2 等渗晶体液特性 只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合 晶体液 3 等渗晶体液特性 增加心肌收缩力 快速升高血压 数分钟即见效 改善微循环 减轻组织水肿 利尿高渗NaCl与胶体的配伍可提高疗效 延长作用时间 晶体液 4 高渗液主要作用 扩充容量 升高血浆渗透压 改善组织灌流 减少休克能量耗竭 改善微循环 恢复血容量及血流动力学 降低外周血管阻力 改善微循环 抗缺血 再灌注损伤 减少缺血 再灌注产生大量氧自由基的作用 有抗氧自由基作用 扩充血浆容量持续时间更长 效果更好 7 5 NaCl4ml kg扩充血浆容量约8m1 kg 等量高晶高胶液4ml kg增加的血浆容量约14m1 kg增加的血浆容量维持时间可达2小时 晶体液 5 高晶 高胶的作用 生理盐水 林格氏液 高渗溶液 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 人工胶体 液体复苏种类 贺斯万汶 1980NewGenerationHES 1915WorldWar 1945WorldWar 1960WarInVietnam 明胶GELATI 右旋糖苷DEXTRAN 羟乙基淀粉HES 贺斯HAES steril 2000AClassofItsOwn 人造胶体发展简史 1 理想的人工胶体应具备以下条件 扩容效能强 接近天然胶体 平均分子量 平均分子数 MW MN 接近 过敏或类过敏反应轻或无 不干扰交叉配血 不影响异体血输入 无毒性 无蓄积 性质稳定 价格便宜 具有携氧功能 临床常用的合成胶体有三种 右旋糖苷类 明胶和羟乙基淀粉 HES 它们均未能完全满足上述理想条件 人工胶体 2 人工胶体 3 止血后万汶可突破剂量限制 最大剂量50ml kg 人工胶体 4 重复输注10 HES130 0 4后血浆浓度 研究设计 12名健康志愿者每日输注500mlHES130 0 4 10天研究结果 第1 10天最大血浆浓度分别为 7 8 7 4mg ml10天后仍无血浆蓄积HES尿排泄率 63 70 人工胶体 5 讨论的几个问题 1 创伤后输液量 因病人而宜 有的放矢 创伤失血性休克 特别是有活动性出血的休克病人 在到达手术室彻底止血前 给予一定量的液体维持机体的基本需要 在出血未控制之前大量补液可能会增加出血 在相应的手术处理后再进行常规液体复苏 输液量 限制性液体复苏 在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量 使并发症和病死率增加 即在活动性出血控制前应限制液体复苏 称为限制液体 低压 复苏 此补液概念 至休克逆转时 已得到很大程度的认同 输液量 2 活动性出血存在的情况下 应限制大量液体输入 研究证实 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后 小血管内已形成的栓塞被冲掉 导致重新出血随着血压的回升 保护性血管痉孪解除 血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度 增加了出血量 输液量 3 创伤低容量休克患者应立即进行紧急液体复苏治疗 初始补液可按10ml kg h 速度进行 当有效血容量缺失达30 以上时 一般常需要补充2000 3000ml以上的液体病人合并有心功能不全时 有作者推荐首先给予1000ml晶体溶液或500ml胶体溶液快速输注 根据心室充盈压力以及氧合情况的测定结果 指导其后的输液治疗 输液量 4 采用快速大量输液还是限制性输液 损伤程度 出血量 出血速度 出血脏器 院前救护 基础疾病 年龄等不同 因此 很难提出推荐性意见 要根据伤员的具体情况来决定Dutton等临床研究认为 出血未止时不要刻意追求 正常血压 维持重要脏器的临界灌注压 收缩压维持在80 90mmHg左右为宜 急速血压升高有再出血的危险我们的体会 是否实行限制性液体复苏是根据伤员出血是否已进行了止血而定 输液量 5 1 创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少 多为全血容量的丢失 可根据伤员的伤情选择晶体 胶体有严重脑外伤 肺挫伤时 晶体液适当控制 适当的输入胶体晶体与胶体比例为3 1当血球比积低于0 25或血红蛋白 70g L时应补充全血 输液种类 与晶体液比较 人工胶体可以更好地改善组织氧合ptiO2 微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻 人工胶体较晶体明显改善组织善氧合 Langetal AnesthAnalg2001 93 405 9 输液种类 2 大手术时不同种液体对炎症反应的影响不同 输液种类 3 不同胶体和晶体扩容时间的比较研究 贺斯万汶的100 扩容时间为4 6小时 输液种类 4 晶体液低廉 肾功能保护好 但扩容差 需要量大 向血管外迁移可导致组织水肿 诱发肺水肿血浆胶体渗透压因稀释而降低 会进一步增加血管内液体向外迁移 更加减少对有效循环血容量的补充和加重组织水肿晶 胶体液扩容效果强 在血管内停留时间长 用量相对较少晶胶比例 以1 0 6为佳 输液种类 晶体 胶体液比单纯晶体液好 5 输入血液和血液制品 最大的问题是传染疾病和免疫功能抑制 控制感染不利血液中的各种成份的功能不相同 在失血性休克时输血只能起补充红细胞 部分凝血因子和血浆蛋白的作用 应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理 所谓输血可增加营养 增强身体抵抗力的观点是极不科学的 输液种类 输血的问题 6 对Hb 70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液 血浆的生成快 红细胞的生成慢 输红细胞可以提高病人的携氧能力 不增加病人循环负荷输用红细胞的不良反应远远低于全血 见表 术后感染率也明显低于全血 P 0 01 输液种类 7 输红细胞比输全血好 由于各种原因 创伤休克病人选用何种复苏液很难制定使用标准 原则上以维持有效循环血容量 维持生命体征的稳定为准则 通常输入的顺序为 晶体 胶体 适当水分 输液种类 8 严重创伤伴有大出血时抢救时 手术控制出血 出血 50ml min 则晶体液的输入量可达200ml min的速度 输液速度 原则是先快后慢 第一个半小时输入平衡液1500ml 人工胶体 万汶 500 1000ml 如休克缓解可减慢输液速度 如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml 如仍无反应 可输全血600 800ml 或用7 5 盐水250ml 其余液体可在6 8h内输入 输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整 1 多发伤复苏原则 颅脑损伤合并休克的病人 抢救治疗原则是既要纠正循环休克状态 又要降低颅内压 预防脑缺血 多发伤复苏的原则 1 积极防治休克 此时应谨慎地给予脱水剂 边扩容边脱水 必须补充足够的胶体制剂 合并有脏器损伤失血性休克者 尽快手术 伴有急性重型颅脑损伤合并休克 严密监测颅内压 心率 血压 中心静脉压 尿量等生命体征 近年来的研究表明 大量液体复苏可能不利于免疫功能 使细胞免疫反应显著受限制 多发伤复苏的原则 2 通过研究发现 在创伤休克早期应用贺斯 高渗高张盐水 既可快速恢复血压 改善微循环 并可减少晶体液用量 以避免加重脑水肿 在创伤早期休克未纠正之前 不应考虑脱水治疗 因为此期脑血管自动调节功能基本正常 伴有严重型脑部损伤合并休克 方丹青 严重胸部损伤合并颅脑损伤的临床特点和救治策略 肺挫伤产生肺水肿 创伤后24h达高峰 大量输液可增加肺血容量和水含量 导致充血性肺不张 多发伤复苏的原则 3 早期用胶体 提高血浆胶体渗透压 速尿利尿以降低肺毛细血管静脉压 减轻肺间质水肿 改善肺换气功能 糖皮质激素早期足量使用 纠正休克前提下控制输液量 除因创伤出血过多必须输血 一般尽量不输血 避免输库存血 伴有严重型胸部损伤合并休克 合理容量支持 补液原则 多高渗少低渗 多胶体少晶体 少盐水 控制24h出入量负平衡 500 1000ml 使肺保持相对 干 的状态 严重胸外伤致肺挫伤常伴有失血性休克后肺泡膜通透性增加 过量液体会加重肺水肿 应限制输入量 减少晶体入 多发伤复苏的原则 4 伴