中风处理的新概念-南京大学医学院

中风处理的新概念 南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科倪秀石 中风处理的新概念 中风是急诊 专业化 标准化治疗 溶栓治疗的利与弊 抗血小板药与抗凝药 降纤治疗 神经保护剂 颅内高压与脱水剂 血糖的调控 血压的调控 下调脑区的激活 中风是急症 尽管中风的死亡率和病残率很高 许多患者及其家属仍不认识其症状 也不知道急诊就诊 给以后的诊治带来更多的麻烦 国际中风协会估计40 的美国人不知道中风的先兆症状 只有1 的患者知道中风是死亡的主要原因 一项研究显示在发病后24小时内就诊的患者只占42 在发病后48小时内就诊的患者占67 中风是急症 群众性的宣传教育能明显缩短患者的就诊时间 宣传教育的目的主要在于鼓励群众1 立即认识中风症状2 认识急诊的必要性3 运用急诊转诊措施4 应立即到最适合的医院就诊 中风在医院内早期处理 目标 CT 25min 治疗 1h 1992年美国休斯敦8所医院对112例在发病后6h内就诊的卒中病人调查 28min 第一个医生处理123min 专科医生检查50 151min CT42 115min EKG324min 治疗 中风是急症 对医护人员的宣传教育也很重要 一项研究发现 流动急救员的假阳性误诊率可高达50 即使训练有素的急救员也有25 的误诊率 在没有足够的条件进行疗效明确的现代化治疗前 不应过于积极或临时进行治疗 专业中风治疗所或诊疗小组应能提供最有效的治疗 能降低死亡率和远期病残率 获得最佳的预后和较低的医疗费用 急性中风治疗的6D原则 Detection 发现 早期发现症状 Delivery 输送入院 迅速将患者送到医院 Door 住院 分类后收住普通病房 中风诊疗所或ICU Data 数据 迅速CT检查 体检和病史采集 Decision 决断 应用药物还是其他治疗 Drug 药物 适时开始治疗 中风的标准化治疗 生命体征的支持 详细的诊断 经分类后收入普通病房 中风诊疗所或ICU 规定在何时邀请神经外科或内科会诊 给合适患者进行急性期的特异性治疗 防止病情恶化和并发症的出现 危险因素的纠正 二级预防 早期和晚期康复治疗 中风的标准化治疗 对急性中风治疗作出书面规定是标准化治疗的前提 规定应预先印好以保证落实 应规范中风治疗的每一个环节 每天和涉及的每一个专业内容 参与中风治疗的每个人员所持的书面规定应该标准化 而对每个患者则可个体化 诊疗原则的调整必须经过负责中风治疗的医师同意 规定能保证以何种顺序完成哪些工作 而不是依靠各自的判断来减少治疗上的延迟 中风的标准化治疗 下列诊疗内容须由负责中风治疗的医师决定 静脉溶栓治疗 局部溶栓治疗 有占位效应的脑水肿治疗 高血压的治疗 气管插管 人工呼吸 颅内压监测 颅内压增高的治疗 减压手术 溶栓治疗 动脉溶栓 时间窗 发病后3 6小时以内 设备条件 DSA 再通率75 复发率10 20 动脉溶栓 Wechsler等 1998年 报告Pittsburgh大学医学中心1990年至1996年采用尿激酶动脉溶栓治疗57例AIS 出院后失访8例 对49例跟踪随访 19例 39 死亡 18例死于2个月内 1例死于病后2年 30例成活随访1 7年 平均34个月 22例 45 正常或极轻残废 Barthel指数90 100 4例 8 中度残废 Barthel指数50 90 4例 8 重度残废 Barthel指数 50 17例 35 于溶栓后数天内发生脑出血 其中8例 47 在随访时恢复极好 溶栓治疗 静脉溶栓 链激酶 SK 症状性脑出血的发生率和死亡率明显高于对照组 停止使用 尿激酶 UK 尚未定论 组织型纤溶酶原激活剂 t PA FDA已批准t PA可用于急性脑梗塞的治疗 剂量0 9mg kg 总量不超过90mg 先10 量静推 余90 量1h内静滴 NINDS的静脉溶栓报告 AIS治疗组312例对照组312例时间窗3小时rt PA剂量0 9mg kg NINDS的静脉溶栓报告 3个月时疗效治疗组对照组恢复极满意31 20 严重残废22 27 死亡17 21 36h内症状性脑出血6 4 0 6 ECASS的静脉溶栓报告 AIS治疗组310例对照组305例时间窗6小时rt PA剂量1 1mg kg ECASS的静脉溶栓报告 3个月时疗效治疗组与对照组的死亡率比值为1 5治疗组与对照组恢复到极满意的比值为2 2治疗组对照组死亡22 4 15 8 36h内症状性脑出血20 6 6 溶栓治疗的指针 美国AHA和AAN对t PA治疗急性脑梗塞的溶栓治疗的建议如下 1 发病3小时内使用2 不推荐使用静脉链激酶3 须经脑卒中诊断专业的医师确诊和影像学专业医师评定后方可进行4 紧急辅助治疗与控制出血并发症的设备必须到位就绪5 对国立卫生研究院 NIH 脑卒中评分超过22分的严重脑卒中病人给予溶栓治疗必须小心谨慎6 由于溶栓药物的应用带来了严重出血的实际危险 所以无论何时 若有可能 应在开始治疗之前与病人及家属讨论从t PA可能收益时面临的风险 7 必须排除以下情况者才能入选 a 口服抗凝药物或凝血酶原时间 15秒b 先前48小时内用过肝素且部分凝血活酶时间延长c 血小板计数185 110mmHgg 神经系统体征迅速改善 h 孤立性轻度神经功能缺损 如单纯共济失调 单纯感觉缺损 单纯构音障碍或轻度肌力减退i 先前发生过颅内出血j 血糖4000mg Lk 脑卒中起病时伴有癫痫发作l 最近21天有胃肠或泌尿系出血m 新近发生过心肌梗塞 溶栓治疗的合适病例选择 德国科隆大学医学院 1998 为开展溶栓治疗而在当地建立的急诊转院系统 连续转院216例AIS 仅60例 28 符合静脉溶栓条件 美国休斯敦大学医学院 1996 住院AIS符合静脉溶栓治疗者仅6 社区医院住院AIS符合静脉溶栓治疗者只有1 1 ECASS 1995 615例AIS 事后分析发现109例不该入选 溶栓治疗的合适病例选择 Bamford 1991 Lancet 提出的急性脑梗塞的分型 全前循环梗塞 TACI 17 部分前循环梗塞 PACI 34 后循环梗塞 POCI 24 腔隙性梗塞 LACI 25 溶栓治疗的合适病例选择 Berroushot 1998 对101例MCA区AIS患者在发病6h内进行99mTc ECD SPECT检查 7天后随访临床和CT 74例可见局灶放射活性缺损 ROI的放射性活性 健侧半球的70 患者7天后均有神经功能缺损和CT梗塞灶 27例未见局灶放射性缺损 ROI的放射性活性 健侧半球的70 7天后已无症状 TIA RIND 8例SPECT可见完全放射性缺损 结果都死亡 国内尿激酶溶栓的入选标准 发病后6小时内 且CT已除外颅内出血及明显低密度改变 若CT正常 与神经功能缺损不对应的腔梗不受影响 卒中为进展性或肢体瘫痪不全 溶栓治疗可延长至发病12小时 无明显的意识障碍 有严重的肢体偏瘫 肌力0 3级 年龄 80岁 患者或家属签字同意 国内尿激酶溶栓的淘汰标准 溶栓治疗前临床症状已出现明显改善 有脑出血或SAH史 近6个月内有脑梗塞史 各种出血性疾病或已知出血倾向 未控制的高血压 国内尿激酶溶栓治疗剂量及方法 UK100 200万U30分钟内静脉滴注 若UK治疗后肌力恢复2级或2级以上 则减慢滴速 此后追加剂量 25万U 若给药45分钟内无明显改善 以后10 30分钟追加UK25 50万U 溶栓后立即给予静滴甘露醇和低右 6 24小时开始口服阿司匹林 溶栓治疗的时间窗 在缺血脑组织坏死之前进行溶栓是溶栓治疗的前提条件 但目前的检查手段尚不能在超早期溶栓时确定脑组织是否已坏死 1977年Astrup根据脑局灶性 MCAO 缺血模型缺血坏死周边区局部脑血流 rCBF 降低至15ml 100g min 脑电活动消失而细胞外K 活性无多大变化 而其中心坏死区rCBF降低至6ml 100g min时K 突然增高 神经元大量坏死 中心坏死区和周边半暗带是一个动态的病理生理过程 梗塞后溶栓治疗的时间窗究竟有多长 小时 脑保护 影响溶栓治疗时间窗的因素 种属 小鼠6h 临床病情 重 短 轻 长 脑梗塞类型 栓塞 短 血栓 长 侧枝循环 体温和脑组织的代谢率 神经保护剂 脑细胞内外环境如水电 酸硷平衡 局部脑血压的调节功能 溶栓引起脑出血的主要危险因素 溶栓治疗距发病时间超过6 12小时 溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞 未控制的高血压 BP 180 200 100mmHg 溶栓药剂量过大 临床病情太重 NIH卒中评分 37分 范围0 43分 正常0分 抗血小板药和抗凝药 阿司匹林能有效预防再次卒中 发病前已用阿司匹林的患者 发病后症状较轻 抵克立得比阿司匹林更有效 但副作用较大 口服抗凝药能有效预防心源性脑栓塞 INR2 3 低分子肝素治疗AIS的临床疗效有争论 降纤治疗 降纤酶的药理作用 降低血纤维蛋白原浓度 降低血粘度 增加红细胞变形能力 刺激血管内皮细胞分泌t PA 降纤治疗 降纤酶的种类 安克洛酶 Ancrod 东菱克栓酶 降纤酶 其他 降纤治疗 安克洛酶 Ancrod Pollak等报告 20例AISvs对照组 0 5U kg 6h静脉滴注 7天 目标Fg 100mg 3个月时用斯堪的纳维亚卒中量表 SSS 评分 治疗组vs对照组高30 治疗期间未见出血和在梗塞 安克洛酶 Ancrod 一组随机双盲对照研究 132例AIS 130mg 组 3个月死亡率治疗组有低于对照组的趋势 1年时死亡率治疗组低于对照组达到统计学上显著性差异 二组出血无差异 安克洛酶 Ancrod 1993年国际多中心研究 307例 AIS 185 105 严重并发症 症状呈迅速进展者 0 5 1 0U kg 6h内Vgtt 维持72h 目标Fg40 70mg 共5天 不用肝素 抗凝剂 抗血小板等药 Fg 351mg 246mg 3h 103mg 6h 53mg 9h 6l例出血 东菱克栓酶 10U 5U 5U 降纤酶 10U3天 5U4天 溶栓 抗栓 抗凝 降纤 概念不一样 作用机制不一样 适应症不一样 用药时间不一样 风险不一样 疗效不一样 脑出血继续出血及其影响因素 CT标准 V2 V1 12 5cm3或V2 V1 1 4 发生时间和发生率 6h内83 6 24h17 与病情的关系 增加死亡率 应及早手术 影响因素 年龄较轻 部位较深 血肿形态不规则 长期饮酒 肝功损害 病前服用阿司匹林或其他抗血小板药 持续性高血压 急骤过度脱水 脑出血后凝血 抗凝 纤溶状态 SAH 抗纤溶药的利弊 抗脑血管痉挛 Nimodipe Fasudil 神经保护剂 1 钙离子拮抗剂 Nimodipine与西比灵 钙离子拮抗剂分类 WHO 1985 慢钙通道选择型非慢钙通道选择型IIIIIIIVVVI抑制动脉平滑肌电压操纵钙通道 抑制动脉平滑肌受体操纵钙通道 抑制心肌慢钙通道 起搏细胞钙依赖电活动 0 抑制心肌收缩力 00低血压 00 钙离子拮抗剂分类 WHO 1985 慢钙通道选择型非慢钙通道选择型IIIIIIIVVVI抑制钙超载细胞保护作用脑细胞000 00心肌 血管壁 肾脏 000抑制红细胞硬变 0 00抑制血管平滑肌内肌源性活动 00 神经保护剂 Nimodipine的药理作用 增加正常和脑缺血动物rCBF 无盗血现象 一般伴有不同程度的血压下降 对全脑和局灶性脑缺血后神经元有防治凋亡的保护作用 神经保护剂 Nimodipine的临床研究 3719例脑梗塞 发病后12h内口服Nimodipine120mg d 1个月和3个月时死亡率比安慰剂组高 1年后疗效与安慰剂组相同 美国和欧洲2个多中心研究 Nimodipine静滴2mg h 发现试验中直接与血压下降有关的死亡率增加 中途终止试验 神经保护剂 西比灵的药理作用特点 具有血液动力学方面的安全性 既无心脏抑制作用 也无血管扩张作用 能够有效防止脑血管收缩 仅能防止病理性钙超载 对生理性钙运转无影响 能透过血脑屏障 直接作用于脑细胞 增加神经元对缺血的耐受性 缺血前后给药均有效 起效迅速 作用持久 神经保护剂 2 Glu受体拮抗剂 缺血 Glu过度释放 NMDA受体 GV150526 钙超载 细胞凋亡 缺血 Glu过度释放 AMPA受体 缺血组织中钠及细胞内钙蓄积 钠通道阻滞剂 罗比唑 抑制突触前Glu释放 神经保护剂 3 抗氧化剂 自由基清除剂 21 氨基类固醇替拉扎特 依布硒啉4 GABA激动剂 氯甲噻唑 神经保护剂 5 细胞间粘附分子抗体 Enlimomab6 生长因子 碱性成纤维生长因子 bFGF 胰岛素样生长因子 脑源性神经营养因子 成骨蛋白I 神经保护剂 7 NO合成酶抑制剂 选择性抑制神经元型NO合成酶 nNOS 和诱导型NO合成酶 iNOS 而不抑制内皮细胞型NO合成酶 ARL17477 7 硝基吲哚 神经保护剂 8 低温疗法 低温的脑保护作用 药物低温无脑保护作用 全身低温与局灶低温 神经保护剂 9 糖皮质激素 GC 卒中后GC增高 脑缺血后 GC对新生动物有神经保护作用 对成年动物则将增加神经元对缺血性损伤的易感性 GC不能促进心跳骤停所致的缺血后神经功能恢复 糖皮质激素 GC 的作用机制 GC增强谷氨酸的神经兴奋毒性 GC破坏能量产生 增加能量消耗 抑制葡萄糖转运而加重缺血性损伤 GC促进神经元的钙超载 GC减轻脑水肿 GC不影响脑血流量 GC抑制脑缺血后的炎症反应 GC过低或过高都有诱发神经细胞凋亡的作用 GC对缺血再灌注后NOS没有影响 神经保护剂 9 镁盐 正常血镁浓度0 7 1 05mmol L 阻滞兴奋性氨基酸介导的钙离子内流 抗脑血管痉挛 舒张脑循环 增加脑