上消化道出血诊治暨病例分享

上消化道出血诊治暨病例分享 潘群婕 患者钟 男 46岁 因 黑便3天 突发呕血2小时 当地补液约3000ml后 于2017 3 220 13转入我院 入院查体 意识清 精神软 重度贫血貌 P113次 分 呼吸21次 分 血压94 49mmHg Spo297 皮肤巩膜无黄染 未见蜘蛛痣 两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 上腹部略饱满 轻压痛 既往体健 有酗酒史 每餐白酒3两 病史 初步诊断 上消化道出血 失血性休克 处理 1 监护 吸氧 2 开放另一路静脉通道 继续补液抗休克 3 善宁 耐信微泵维持4 配血 常规血液检查 床旁腹部B超检查 5 导尿 20 40患者呕出鲜血约300ml后 血压测不到 予快速补液后血压上升到60 36mmgh 但心率突然80次 分左右下降至43次 分 点头样呼吸 21 17予加压输血后 患者P98次 分 呼吸25次 分 血压110 56mmHg Spo298 可见肢体活动 急诊辅助检查结果 凝血功能 PT16 9秒 INR1 42 D 二聚体0 53mg L 生化 电解质 总胆红素28 2 mol L 钾2 90mmol L 血气 PCO223 7mmHg PO2159 0mmHg 血乳酸9 6mmol L 急诊血常规 白细胞17 4 109 L 血红蛋白40g L 血小板114 109 L 床边B超 肝回声改变 胆囊壁增厚 出血可能的原因 食管 胃低静脉曲张破裂出血 消化性溃疡出血 肿瘤出血 胃粘膜糜烂出血 各科会诊 普外科会诊意见 患者出血量大 现血压在肾上腺素及去甲肾上腺素维持下仍在70 40mmgh左右 手术风险极高 且患者目前消化道出血原因不明 建议消化科 介入科会诊 有情况再联系 消化科会诊意见 患者目前血压在肾上腺素及去甲肾上腺素维持下仍在70 40mmgh左右 内镜治疗风险极高 建议继续抗休克治疗 介入科 普外科会诊 有情况再联系 介入科会诊意见 患者目前血液动力学不稳 呼吸衰竭 现血压在肾上腺素及去甲肾上腺素维持下仍在70 40mmgh左右 搬动行介入治疗风险极高 建议继续抗休克治疗 消化科 普外科会诊 有情况再联系 23 10P98次 分 R24次 分 Bp126 67mmHg 停用肾上腺素 逐步减少去甲肾上腺素用量 共输红细胞10U 输血浆1000ml 晶体液4000ml 23 46转入EICU入院查体 气管插管 脉搏76次 分 呼吸21次 分 血压143 87mmHg 体温不升 两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 处理 机械通气 镇痛 镇静 继续善宁 耐信微泵维持 氨甲环酸针止血 头孢哌酮舒巴坦抗感染 继续输血 补液 去甲肾上腺素微泵维持血压 次日8 30 持续呼吸机A C PC模式辅助通气 完全撤除去甲肾上腺素 胃管内引出暗红色液260ml 解暗红色血性便1000ml 血气 PH7 376 PCO234 5mmHg PO2165mmHg 血乳酸1 4mmol L血常规 WBC13 9 109 L HB116g L PL34 109 L 凝血功能 正常 尿素氮8 3mmol L 肌酐136 mol L 血氨58 0 mol L 2017 3 4未输血下生命体征平稳 血红蛋白112g L 乳酸1 2mmol L 尿素氮8 3mmol L 肌酐106 mol L 11 00许拔气管插管 下午转消化科 2018 01 05 2018 02 22 提示 对于危重而复杂的上消化道出血病人 多科合作是提高抢救成功率的关键 患者王 女 82岁 因 突发胸痛17小时 于2018 01 3014 31收住我科 既往高血压病史01 2921 00家中休息状态下突发胸痛 位于心前区 手掌大小面积 呈闷痛 伴左后肩部放散 尚能忍受 间断发作 01 307点 患者病情加重当地予 阿司匹林肠溶片 氢氯吡格雷片各300mg 阿托伐他汀片40mg 肝素针4000U负荷之后12u km h微泵 01 3014 30送达我院急诊室 予加服 氢氯吡格雷300mg 后14 37送达导管室 14 45穿刺成功 01 3015 01完成冠脉造影提示回旋支近段闭塞 入院诊断 急性下壁后壁ST段抬高型心肌梗死 killip 级 高血压病 心房颤动 低钾血症 病史 01 3015 13患者PCI术中突发室速 予电复律后恢复窦律 15 19球囊扩张复查造影提示回旋支TIMI血流3级 可见大量血栓 术中予血栓抽吸 植入药物涂层支架1枚 16 20护送回病房 01 3017 05在病房再次突发室速 室颤 意识丧失 立即心脏按压 200J电除颤后转为窦律 后变为房颤心律 并予胺碘酮针转律维持窦律 后再次室速发作 200J电除颤后转为窦律 后再次变为房颤心律 血压 氧合下降 予间羟胺维持 胺碘酮针维持后转为窦性心律 期间患者再次血压心率下降 予去甲肾上腺素针维持血压 气管插管 持续呼吸皮囊辅助呼吸治疗 目前甲肾上腺针6ml h微泵维持下 血压106 51 心率101次 分 心电监护提示 窦性心律 频发房早 室早 持续呼吸皮囊辅助呼吸 氧合97 双肺可闻级湿罗音 01 3018 08转EIUC进一步治疗 01 3114 40患者突发室速 心室率在160 180次 分 动脉搏动可扪及 予利多卡因0 05g静推 未见明显好转 转为室颤 先后予以100J电除颤2次 150J电除颤1次02 0105 45患者突发室速 心室率在160 180次 分 动脉搏动可扪及 予利多卡因0 05g静推 未见明显好转 转为室颤 以150J电除颤1次 恢复窦性心律02 09病情稳定转心内科 在EICU 血红蛋白趋势图 黑便6次 入院后一直予以阿司匹林和波立维口服