心脏骤停与心肺脑复苏

第四章 心脏骤停与心肺复苏 酒泉市医院内科教研室常永茂 基本概念 心脏骤停 指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动 泵血功能突然终止 造成全身循环中断 呼吸停止和意识丧失 引起全身严重缺血 缺氧 是最严重的心血管病急症 是危害人类健康 构成死亡的主要因素 以突然意识丧失 四肢抽搐 大动脉搏动消失为临床特征 基本概念 心脏性猝死 指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的 由心脏原因引起的自然死亡 无论是否有心脏病 死亡的时间和形式未能预料 心跳停止造成的损害 秒钟时病人感头晕 秒钟即发生昏厥 30秒后进入昏迷 20 30秒内呼吸不规则 呈叹息样 秒后呼吸停止 大小便失禁 秒后瞳孔散大 秒钟左右出现抽搐 分钟后脑细胞发生不可逆损害 心肌耐缺氧30分钟 分钟内复苏者可能有一半人救活 分钟开始进行复苏者 仅 可以救活 超过 分钟者存活率仅 分钟以上开始复苏者 几无存活可能 从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质 以及心脏骤停至复苏开始的时间 大量实践表明 心脏骤停的病因 心源性 冠心病 心肌炎 心瓣膜病等 非心源性 麻醉 手术 洋地黄中毒 严重的电解质紊乱 触电 溺水 药物过敏 窒息等 心脏骤停的病因 心脏性猝死中约80 由冠心病引起 而其中有75 有心肌梗死病史 心肌梗死后左室射血分数减低是心脏性猝死的主要预测因素 频发性与复杂性室性期前收缩的存在 亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的风险 各种心肌病是冠心病易患年龄前 35岁 心脏猝死的主要原因 此外还有离子通道病 心脏骤停的发生机制 缺氧心肌细胞 无氧代谢 高碳酸血症 高乳酸血症 心肌收缩力 降低室颤阈值 室颤 心脏停博 迷走神经兴奋性增高 高血钾 低血钙 窦性心动过缓 房室传导阻滞 心脏停博 心脏骤停的病理生理机制 最常见的是心室颤动 其次为缓慢性心律失常或心室停顿 持续性室性心动过速 病理解剖 81 的病因是冠心病 病理改变为广泛的多支冠状动脉粥样硬化 心脏骤停的临床表现 前驱期 猝死前数周至数月 部分患者可出现胸痛 气促 疲乏 心悸等非特异性症状 亦可无前驱表现 瞬即发生心脏骤停 终末事件期 心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间 自瞬间至持续一小时不等 心脏性猝死定义为1小时 实质指终末事件期的事件在1小时内 典型表现包括严重的胸痛 急性呼吸困难 突发心悸 眩晕等 无前驱期者 多为心因性 常有心电活动改变 心脏骤停的临床表现 心脏骤停 心脏骤停后脑血流量急剧减少 可导致突然意识丧失 伴有局部或全身抽搐 呼吸断续 呈叹息样或短促痉挛性呼吸 随即呼吸停止 皮肤苍白或发绀 瞳孔散大 二便失禁 生物学死亡 时间取决于原发病性质以及复苏时间 4 6分钟不可逆脑死亡 数分钟过渡到生物学死亡 心脏骤停诊断要点 主要诊断依据 突然意识丧失或抽搐 大动脉 颈 股 搏动消失 心音消失 次要诊断依据 呼吸停止或叹息样呼吸 瞳孔散大 紫绀 手术时创口不出血 大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据 心电图室颤或扑动 若振幅0 5mv为粗颤 心脏停博 心肌电 机械分离 心脏骤停辅助诊断依据 鉴别诊断 中风单纯性昏厥癫痫癔病颅脑外伤低血糖性昏迷 糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷电解质紊乱肺性脑病肝性脑病尿毒症脑病等 心脏骤停的处理程序 识别心脏骤停呼救初级心肺复苏高级心肺复苏 心脏骤停的处理 一旦确诊 必须争分夺秒进行心肺复苏 迅速建立有效的人工循环和气体交换 并在心脏恢复搏动后巩固和稳定复苏后的节律 以及防治心脏骤停后造成的后果 心肺复苏按不同阶段的特点 分为三级复苏 一 初级心肺复苏或基础生命支持 BLS ABC 二 高级心肺复苏级高级生命支持 ALS 氧供 除颤 药物 三 复苏后处理 维持循环 呼吸 防止脑缺氧 脑水肿 肾衰竭 初级心肺复苏 又称基础生命支持 ABC A Airway开放气道 B Breathing恢复呼吸 C Circulation建立循环 D Defibrillation除颤 A Airway 开放气道 清理患者呼吸道 保持气道通畅 寻找和清除口腔异物 包括假牙 患者头后仰 提高颏部 使下颌尖 耳垂与平地呈垂直 以畅通气道 并立即施行人工呼吸 有可能尽早气管插管或面罩给氧 并应用人工呼吸机进行辅助呼吸 根据实际情况尚可酌情使用呼吸兴奋剂 如山梗茶碱 尼可刹米 B breathing 恢复呼吸 口对口呼吸 成人 口对鼻呼吸 口腔有阻 口对口鼻呼吸 婴幼儿 亦可使用简易呼吸器双人胸外按压时每5次吹一口气 单人每按压15次 连续快速吹气2次 30 2 C circulation 建立循环 胸外心脏按压 部位正确 定位 姿势 手法正确按压频率80 100次 分胸骨压低约3 5cm按压应平稳 均匀 有规律按压和放松时间大致相等 胸内心脏按压 二 高级复苏或高级生命支持 在初级复苏的基础上使用辅助设备 特殊技术等建立更有效的通气和血运循环 主要措施包括 气管插管建立通气 除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律 建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环 监测心电图 血压 脉搏 氧饱和度 及血流动力学监测 二 高级复苏或高级生命支持 基本措施 D 药物治疗 drugs E 心电图监测 electrocardiogram F 心室颤动治疗 fibrillationtreatment G 病情评估 gauge 除颤方法 将一电极板放在右锁骨旁 另一电极板放在左乳头旁腋前线处 然后打开除颤器非同步开关 选择电能量为200 360W 秒 在一次电击无效后 短期 3分钟 可以重复进行 如果室颤波细小 可先静脉注射0 1 肾上腺素0 5 1ml 使细颤变为粗颤 在进行电除颤 可提高除颤成功率 电起博 适于高度或完全性房室传导阻滞和严重心动过缓者 对于心电 机械分离 心室停博者效果 预后均差 后者可采用经左锁骨下静脉或颈静脉心内膜起搏 以及经食道心房 心室起搏等 1 除颤复律和人工起搏 兴奋性药物1 肾上腺素2 多巴胺3 阿托品4 异丙肾上腺素 2 建立静脉通道 使用复苏药物 2 抑制性药物 利多卡因 3 碳酸氢钠 4 其他治疗高钾血症处理 其他抗心律失常药物 胺碘酮 3 5mg kg 以葡萄糖液稀释后5 10min内静注 0 5 1h后可重复 达疗效后静脉点滴维持0 5 2mg min 2 建立静脉通道 使用复苏药物 三 心脏复苏后的监护 心脏复苏后的处理原则 维持有效的循环和呼吸功能 预防再次心脏骤停 维持水 电解质和酸碱平衡 防治脑水肿 急性肾衰竭和继发感染等 1 防治脑缺氧和脑水肿2 防治急性肾衰竭 1 降温 32 为宜 可用冰帽 冰袋物理降温或加用冬眠药物 2 脱水 通常选用20 甘露醇 1 2g kg 联合使用呋塞米 首次20 40mg 必要时增加至100 200mg静脉注射 20 白蛋白 20 40ml静滴 或地塞米松 5 10mg 每6 12小时静注 有助于避免 反跳现象 3 防治抽搐 异丙嗪50mg稀释于5 葡萄糖液100ml内静脉滴注 亦可应用地西泮10mg静脉注射 4 高压氧治疗 防治脑缺氧和脑水肿 心肌梗死