皖北药业股份有限公司三光气泄漏事故分析

皖北药业股份有限公司 2011 1 6 气体泄漏事故原因初步分析 一 企业概况 皖北药业股份有限公司始创于 1988 年 为国家高新技术企业 安徽省首批技术创新企业 宿州市重点骨干企业 抗生素原料药生 产基地 是安徽省首家通过 FDA 认证的医药企业 公司拥有原料药 医用 兽用 针剂 片剂 颗粒剂 胶囊剂等多条生产线 所有 生产线均通过 GMP 认证 公司总资产 2 2 亿元 占地面积 20 余万 平方米 现有职工 1000 余人 拥有省级企业技术中心 二 事故经过 2011 年 1 月 6 日 16 时 40 分左右 该公司实验车间发生三光气 泄漏事故 部分工人吸入气体后 陆续发生不良反应 企业迅速对 有不良反应的人员急送附近三家医院就诊 初期阶段医院对中毒人 员采用输液解毒方法予以救治 至 1 月 8 日中午 共有 75 名职工住 院接受治疗 其中重症病人 25 人 使用呼吸机动 16 人 危重病人 5 人 特危重 1 人 死亡 1 人 事故发生后 当地政府高度重视 成立了泄漏事故处理领导小 组 省政府于 1 月 7 日晨 7 时派出第一批医疗专家抵达宿州指导救 治工作 立即会商抢救方案 全省借调 25 台呼吸机 省医疗专家对 所有收治及留院观察人员进行了逐一筛查 医疗器材和药品满足抢 救需要 中毒人员的病情得到有效控制 该起事故发生在皖北药业股份有限公司实验车间 其生产流程 为 用氯仿溶解三光气 固体 代替三氯氧磷作为卤代剂在催化剂 二甲基甲酰胺 DMF 的作用下与克林霉素生产氯代克林霉素盐酸 盐 该替代工艺已试验了 20 批均正常 2011 年 1 月 6 日中午 1 时 许 试制车间操作工张炳泉接车间按排 21 批开始投料 张炳泉正常 操作溶解釜 1500L 打开放空阀 先用空气压入 600 L 氯仿进溶解 釜 开启搅拌机 接下来人工投入 300kg 固体三光气 在溶解釜搅 拌溶解过程中 操作工张炳泉为了试验刚装上去的溶解釜到 4 氯化 釜的出料管是否密封 通过 4 氯化釜采用加压缩空气进行试漏 试 漏前 4 氯化釜已加入 230kg DMF 600 L 氯仿以备氯化用 试漏结 束后打开 4 氯化釜排空阀排空 于 16 25 溶解结束 关闭排空阀 打开压缩空气阀门向溶解釜加压 压力控制在 0 1Mpa 左右 打开釜 底出料阀门 向 4 氯化釜内压送溶解料 调节 4 氯化釜进料阀门开 始向 4 氯化釜滴加溶解料 在 16 40 操作工张炳泉发现溶解釜的 压力已升至 0 2Mpa 以上 怀疑压缩空气阀门未关死 随即用力将此 阀再关紧 同时稍微打开溶解釜的排空阀 以释放压力 不到一分 多钟 溶解釜视镜法兰垫片被冲破 大量混合气体 含光气 氯仿 蒸汽 跑出 附近岗位闻到味道的人员迅速撤离 车间组织人员戴 好防毒面具 更换垫片 制止了泄漏 同时打开墙上的排风扇 将 室内气体向外排放 将釜内残留物料予以破坏 处置 下风向人员 向顺风向转移过程中 不同程度吸入有毒气体 三 事故原因分析 直接原因 固体三光气采用回收套用的氯仿溶解 氯仿中含有少量二甲基 甲酰胺 少量的有机杂质促使三光气分解 同时由于溶解釜和 4 氯 化釜的排空管串联 当 4 氯化釜放空时 带有 DMF 的混合气体窜 入溶解釜 在空气压送时 加速三光气的分解 溶解釜压力迅速升 高 导致泄漏事故的发生 间接原因 1 该企业领导 技术人员及操作人员对三光气的特性了解不够 尤其对三光气在有有机杂质存在的情况下 在较低温度下也能分解 出光气的特性不了解 致使氯仿回收套用时缺乏有机物分析控制指 标 在实际操作控制上也未采取有效的隔绝措施 2 操作人员在釜内有料的状态下 进行试压试漏 未考虑到发 生窜气的可能 3 工艺 设备上有缺陷 氯化釜和溶解釜放空管串联 存在窜 气可能 溶解釜未按装泄爆装置 在压力升高后 不能有序释放 4 应急处置上缺乏防止光气泄漏的思想 组织和应急救援物资 的准备 泄漏后的光气直接外排加剧了扩散速度和面积 人员无知 避险不当 5 当地医疗机构开始时对光气中毒急救处置方法不当 不当输 液导致中毒人员病情加重 H2