噬血细胞综合征 by Chen XL

噬血细胞综合征 HPS HLH 山东大学齐鲁医院陈学良教授 噬血细胞综合征 hemophagocyticsyndrome HPS 又称噬血细胞淋巴组织细胞增生 hemophagocyticlymphohistiocytosis HLH 是一组临床较少见的综合征 目前认为它是由不同原因导致的以过度炎症反应综合征为共同临床表现的一组疾病 其基本特点为持续发热 肝脾肿大 全血细胞减少 出凝血机制障碍以及中枢神经系统异常等 一 分类及病因 1 家族性噬血细胞性 噬红细胞性 淋巴组织细胞增生症 familialhemophagocytic erythrophagocyticlymphohistiocytosis FHL FELorFHLH 2 继发性HPS IAHS MAHS 其他 二 病理 HPS的组织病理学特征是多系统的良性组织细胞增生浸润伴明显的噬血细胞增多 常见于骨髓 淋巴结 肝 脾 肺以及中枢神经系统 噬血细胞图片 噬血细胞图片 三 发病机理 各型HPS均表现为组织细胞 巨噬细胞的过度增生与活化 活化的巨噬细胞导致组织浸润并产生大量TNF IL 1 IL 6 IL 18等细胞因子 这些细胞因子造成组织损伤 引起一系列临床表现 不同类型的HPS发病机制上的区别在于引起细胞增生的机制不同 图1FHLH GS 2 LHS发病的分子机制 图2IAHS致Th1和Th2失衡图 图3MAHS发病机制示意图 图4自身免疫相关的HPS发病机制示意图 四 临床特点 1 长期发热 肝脾肿大 血细胞减少 2 亦可有淋巴结病 黄疸 神经系统症状 3 特征实验室检查包括高甘油三酯 高铁蛋白 转氨酶和胆红素升高和纤维蛋白原降低 4 少数病人有噬血现象 随着病程的进展可见者较多 5 免疫学检查的特征为NK细胞和CTL细胞功能减低或消失 6 如不及时治疗 反应性炎症会进一步导致中性粒细胞减少 甚至由细菌或真菌感染以及大脑功能障碍死亡 7 HPS的基础病包括遗传性和获得性 例如近年报告的一些少见病例 Shinoda 2005 发现国际首例中枢神经系统HPS为5岁女孩 因右侧偏瘫手术 病理报告为典型HPS 患儿并无全身相应体征 血液学和生化学未见异常 局部放疗及肾上腺皮质激素 获CR 3个月无复发 Kfoury 2002 于贝鲁特医院确诊一例33岁女性为TTP 血浆置换治疗后诱发了难治性HPS Hawidas 2005 报告一例成人still病伴发HPS 应用激素治疗无效 加用CSA获得CR 一例53岁男性发热 肝大 全血细胞减少 凝血功能明显失常 经血清学及肝活检证明为慢性乙肝 BM为HPS 应用丙球 CSA 激素无效 加用VP16退热 同时用Lamivadine HBV转阴 Aleem2005 其他尚有报告伤寒5例 疟疾2例 SLE4例 良性疾病诱发HPS等多篇文献 不再举例 据我科不完全统计 近年来与HPS明确相关疾病有EB病毒感染三例 乙型肝炎病毒感染1例 腮腺炎1例 布氏菌病2例 其中1例死亡 五 诊断 组织细胞协会2004年修订HLH诊断标准 当患者符合以下两条任何一条时可诊断HLH1 分子生物学检查符合HLH 例如存在PRF或SAP基因突变 2 符合以下8条标准中的5条 1 发热超过一周 热峰 38 5 2 脾大 3 两系或三系血细胞减少 Hb 90g L PLT 100 109 L N绝对值 1 0 109 L 4 血甘油三酯升高 3mmol L 和 或 纤维蛋白原下降 1 5g L 5 血清铁蛋白升高 500 g L 6 SCD25升高 2400u ml 7 NK细胞活性下降或缺乏 8 骨髓 脾脏 脑脊液或淋巴结发现噬血细胞现象 未见恶性肿瘤细胞 诊断时依据标准注意以下几点 1 事实上 原发性和继发性HLH在许多临床情况下常常难以区分 例如原发性HLH不仅可发生于婴幼儿和少年儿童 成人亦可发生 目前 已知的与HLH相关的基因突变多数为常染色体隐性遗传 因此常常难以发现家族史存在 原发性HLH亦常于感染后诱发 2 噬血细胞现象是HLH患者的重要临床表现之一 在疾病初期可能并不突出 这时可考虑重复多次的骨髓涂片检查或进行脾脏 淋巴结等脏器的组织学检查 以利早期诊断 许多患者在疾病初期的临床表现可能并不完全符合上述诊断标准 但随着疾病的进展相继出现 因此对于高度怀疑HLH的患者 不应拘泥于上述的诊断标准 3 尤其是患者出现进行性器官肿大 血细胞及生化指标改变时 就提醒医生这是机体对病原体不同寻常的反应 想到HLH的可能 如果不治疗 机体出现不恰当的炎症反应 最终导致中性粒细胞减少 患者可能死于细菌或霉菌感染 或者脑功能紊乱 六 鉴别诊断及相关问题 一 HPS与MH 1 HPS和MH的临床过程和病理学特点类似 既往报道的许多MH 有可能是由其他原因所致的HPS 但HPS是一种不同于MH的独立临床综合征 归属反应性组织细胞增生症 或有家族遗传性基因异常 或有其他诱因 而MH常为病因不明 2 HPS患者骨髓组织细胞增生以噬血细胞为主 异常组织细胞不见或偶见 多核巨组织细胞不见 MH半数以上患者伴有噬血细胞及单核样或淋巴样组织细胞增生 但常见有幼稚多形态的异常组织细胞 多核巨组织细胞虽亦有较大诊断价值 但检出率较低 3 NAP积分对细菌相关性HPS BAHS 与MH的鉴别有一定参考意义 多数BAHS患者NAP积分增高 而MH患者NAP积分常减低甚至为0 4 MH 1 抗胰 糜 蛋白酶 血管紧张素转换酶 为恶组细胞标志酶 细胞免疫表型为CD45 CD30 CD68 特异的染色体异常 如t 2 5 p23 q35 17p 或1号三体 有的MH病例可出现IgH和TCR基因的克隆性重排 5 2000年WHO鉴于真正的 恶性组织细胞病 极少见 分类中为避免混淆 未再提出真正的恶组 而将组织细胞肉瘤 histiocyticSarcoma 作为单独一类 已放弃 恶组 作为一种疾病名称 但是 有些学者提出 为便于临床处理 在无充分把握时 可暂冠以 意义未明的组织细胞增生综合征 histiocytosissyndromeofundeterminedsignificance 或 可疑的组织细胞增生症 probablehistiocytosis 等病名 二 EBV HPSEB病毒相关性噬血细胞综合征 与EBV直接感染淋巴细胞有关 EB病毒感染有以下几种情况 1 隐匿性EBV感染 无症状 血清学检查EB病毒抗体阳性的正常人群 2 IM 发热 咽炎 淋巴结肿大三联症 EB病毒主要累及B淋巴和鼻咽部上皮细胞 急性发作 血中大量异型淋巴细胞 3 CAEBV EBV感染T淋巴 慢性活动性EB病毒感染 其特点为异质性疾病 多为EBV感染的相关症状 持续数月至数年 程度不一 严重患者可发热 肝脾肿大 肝功衰竭或MOF 4 EBV HPS EBV直接感染T淋巴 呈急性爆发起病 症状严重 预后不佳 部分导致淋巴瘤发病 研究表明EBV HPS和CAEBV的EB病毒感染细胞为CD8 T淋巴细胞 半数感染NK细胞 而且CD8 T细胞表面活化标志CD45RO和HLA DR抗原表达显著增高 另外近半数的EBV HPS患者的CD16 NK细胞中也可检测到EB病毒感染 三 巨噬细胞激活综合征MAS与HPS 1 MAS与HPS密切相关 2 MAS发生于儿童和成人的自身免疫性疾病 经常与幼年性关节炎和成人Still病合并出现 在SLE病人和其他自身免疫性疾病偶可发生 3 MAS具有HPS全部的特征性临床表现 实验室检查中有高水平铁蛋白 噬血细胞现象 凝血功能紊乱和严重心功能减退 甚至死亡 4 MAS的诱因多为病毒感染 同样NK细胞功能低下与穿孔素表达减低 越来越多学者认为MAS属于风湿病相关性HPS 可能为继发性HPS的一个新类型 七 治疗 治疗方法 因为HLH是由于遗传或获得性免疫缺陷导致的过度炎症反应为特征的危及生命的疾病 所以治疗的方法主要应用免疫抑制剂 免疫调节剂和细胞毒药物以抑制过强的免疫炎性反应 对遗传性只有应用HSCT治疗 治疗选择 直接治疗应针对引起危及生命症状的炎性反应 因此针对病原体的治疗通常不能控制HLH 同时采用免疫抑制剂和抑制细胞生长药物以及针对抗病原体的药物 因此包括肾上腺皮质激素 免疫球蛋白 VP16 CsA 抗病毒等药物 1 症状较轻的病人应用激素和输注免疫球蛋白多可控制过度炎症反应和改善实验室结果异常 2 进展快的病人应立即联用Dex CsA和VP16 尤其对EBV诱发的HLH VP16可挽救生命 未用VP16者死亡率高达14倍 VP16至少用3 4个剂量在停用后仍继服Dex和CsA 密切观察实验室参数 3 4周治疗无效的病人预后不良可考虑应用ATG 单抗 条件具备者亦可考虑SCT 4 遗传性儿童应用Dex CsA VP16联合治疗 随后HSCT 5 MAS病人通常以大剂量Dex为基础加用CsA 输注免疫球蛋白治疗亦有效 治疗药物 HLH 94方案 113例 2002 激素 CSA VP 16 HSCT激素与CSA合用血液置换丙球输注抗感染InfliximabAllo SCT对症支持 HLH 94方案 包括初始治疗 维持治疗和强化治疗三部分 初始治疗 VP16150mg m2 静注 每周2次连续2周 随后每周1次 连续6周 地塞米松10mg m2 d 静注 连续2周开始减量 以后5mg m22周 第5周1 25mg m2用1周 8周内停用 丙球蛋白0 4g kg d 连用5天 其他抗病毒药及升血细胞对症支持疗法 维持治疗 VP16150mg m2 静注 每2周1次 Dex10mg m2 静注 连续3天 每2周重复1次 CSA6mg kg 每日口服6 12月 强化治疗 对于耐药 复发病例 给予联合化疗 如CHOP CHOPE方案等 或骨髓造血干细胞移植 一般于治疗开始后8周进行疗效评估 中医药治疗高热 躁动不安 神昏谵语 衄血者 清开灵30 60ml静滴 气营两燔 热盛动血型以清瘟败毒饮加减 生石膏 生地 知母 玄参 白花蛇舌草 紫草 丹皮 赤芍 连翘 黄芩 黄连 竹叶 甘草等水煎服 HLH 94方案协作组资料 1994年协作组制订方案后21个国家参加主要针对年龄 15岁患儿 包括家族性25例 其余88例共113例 1994 1998 药物为VP16 激素 CSA等 必要时鞘内MTX及BMT 随访中数3 1年 3年总生存预计55 家族性51 20例未做BMT者尚存活 接受BMT65例 预计移植后3年生存为62 该方案效果显著 对延长生存期亦很明显 Henter Blood2002 治疗小儿HLH 共治疗17例EBV相关HLH 结果为 CSA IvIgCR5例 29 再加激素和VP16CR10例 57 2例无效行Allo SCT认为多数不需要BMT 应用化疗 免疫调节剂者CR4 39个月 中数15个月 降低复发 Imashuku1999 早期应用VP16 分析20例青年EBV相关HLH20例 年龄17 33岁 男8例 女12例 应在诊断后4周内应用VP16 未用或迟用者与早期应用的疗效差异很大 p 0 0095 生存例数多及生存期明显延长 Imashuku2003 Imfliximab的应用 为抗TNF 单抗 针对HLH细胞因子TNF 过度活跃而应用 治疗组织细胞增生时应该有效 试用2例有效 Sellam2005 另外日本报告1例女性诊为SLE诱发HLH 曾用激素 CSA VCR VP16及血置换1 5个月无效 以后应用Infliximab 5mg kg d 第二次应用后症状缓解 Henzan2002 典型病例1 刘 男性 46岁 因持续发热9天入院诊治 患者三周前曾往几内亚访问两周 回国途中 感冒 咽痛 但未发热 至济南第三日即高热39 4 伴无力 全身痛 即往千佛山医院呼吸科 查体未发现异常 按URI治疗无效 以后发现脾日益增大 白细胞及血小板明显下降 ALT升高 找疟原虫阴性 骨髓片内有噬血细胞及分化异常的组织细胞9 转来我院 临床与实验室诊断标准 5 8 主要治疗 Dex10mg d 6天 5mg d 4天田可125mgbid 7天静丙20g d 5天保肝 降酶抗病毒 治疗第9天复查 体温24小时内正常 直至第10天出院时仍正常 脾大小正常 血常规均转为正常 骨髓已无噬血细胞 片尾部组织细胞3 ALT96 LDH257 CRP 3 13 高甘油三脂2 30铁蛋白 NK细胞尚未复查 5 8恢复正常或基本正常 尚待随访结果 典型病例2 庞 男性 22岁 因查体发现HBsAg阳性6年 恶心 呕吐 尿黄2个半月入院 患者6年前查体时发现HBsAg阳性 2个半月前无明显诱因出现乏力 恶心 呕吐伴尿黄 当地查ALT2000u L TBil500umol L 1个月前于济南市传染病医院诊为乙肝 重型 给予保肝 降酶 抑制病毒复制等药物及血浆置换效果均欠佳 入院前1周出现高热达39 8 血常规示三系降低 骨髓片内有噬血细胞 转来我院 临床与实验室诊断标准 5 8 主要治疗 甲强龙120