（医学课件）压疮护理措施

压疮的护理措施 1 压疮的分期 压疮的新分期 分为 期 Stage 压疮 期 Stage 压疮 期 Stage 压疮 期 Stage 压疮不可分期 Unstageable 压疮可疑的深部组织损伤 SubspectedDeepTissueInjury 压疮 2 皮肤结构 3 期压疮的表现 1 皮肤完整 出现压之不褪色的红斑 通常发生在骨隆突处 2 与周围组织相比有疼痛 硬肿或松软 皮温升高或降低 3 在深色皮肤的病人身上很难发现红斑 但高风险的病人要进行压疮危险标志 4 1 表皮和部分真皮缺损 表现完整的或开放 破溃的血清性水疱 也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面 周围无坏死组织的溃疡 有时甚至较干燥 2 此期压疮皮肤撕脱伤 胶带撕脱伤 失禁性皮炎 禁渍或表皮脱落相鉴别 3 如出现局部组织淤血 肿胀 需考虑可能有深部组织损伤 期压疮的表现 5 6 期压疮的表现 1 全层皮肤缺损 可见皮下脂肪 但未达骨骼 肌腱或肌肉2 可能存在坏死组织或腐肉 潜行或窦道 3 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现 例如 耳 鼻 枕部 足踝等部位 因缺乏皮下组织 可能表现为浅表溃疡 而富含脂肪的部位 例如 臀部 即使是 期压疮 溃疡也可能已经侵犯了深部的组织 7 1 全层皮肤组织缺损 伴骨骼 肌腱或肌肉外露 可见显露或探及外露的骨骼或肌腱 2 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 常伴有潜行和窦道 3 此期压疮也可以深及肌肉和 或筋膜 肌腱 关节囊 严重时可致骨髓炎 4 此期压疮的深度取决于其解剖位置 例如 耳 鼻 枕部 足踝等部位 因缺乏皮下组织 可能表现为浅表溃疡 期压疮的表现 8 不可分期压疮的表现 缺损涉及组织全层 但溃疡完全被创面的腐肉 包括黄色 黄褐色 灰色 绿色或棕褐色 和 或 焦痂 棕褐色 褐色 或黑色 所覆盖 无法确定其实际缺损深度 直到清除足够的腐肉或焦痂 暴露出创面的基底才能确定压疮的阶段 9 10 可疑的深部组织损伤的表现 由于压力和 或 剪切力造成皮下组织损伤 局部皮肤完整 但褪色的皮肤已经出现颜色的改变 例如 紫色 褐红色 充血水疱或瘀伤 与周围组织比较 该部位可先出现疼痛 硬结 糜烂 松软 潮湿 皮温改变此期压疮对肤色较深的患者可能难以鉴别 也可能发展成薄的焦痂 即使辅以最佳治疗 也可能迅速发展为深部组织的溃疡 11 12 压疮创面的处理 1 清除坏死组织2 控制感染 染伤口可以选择合适的消毒液进行消毒 在用生理盐水清洁 伤口可使用银离子抗菌敷料3 伤口渗液处理 根据伤口愈合不同时期渗液的特点 进行伤口的管理 可选用恰当的敷料4 伤口潜行和窦道的处理 根据潜行和窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流 填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部 但填充是不要太紧而对伤口产生压力5 关节处伤口处理 压疮的伤口好发于关节部位 由于关节处皮下组织比较少 往往是全皮层损伤 关节面易暴露 活动多 伤口难愈合 保护好关节处伤口是关键 6 足踝部伤口的处理 由于足跟组织的特殊性 在处理伤口时要注意保护伤口 慎重清创 伤口以清洁 干燥为主 注意减压 13 压疮的预防措施 14 压疮换药及敷料的选择 现代换药技术 湿性愈合理论理想的方法 1 保持伤口最佳湿度 更换敷料时无疼无创2 利于水气交换 微生物不能通过 保持创面湿度3 吸收创面渗出液 有效的管理渗液4 无过敏无残留方便清洗5 减少换药时间 延长换药时间 15 科室常用敷料 16 水胶体敷料特性 17 水胶体敷料适应症 溃疡贴低至中度渗出性伤口 透明贴少量渗出液伤口促进上皮生长 18 水胶体敷料 便于测量 便于评估 19 泡沫贴敷料特性 3D发泡结构 柔软泡沫垫 可与绷带同用 表面PU半透膜 20 泡沫贴适应症 各类高渗出性伤口1 下肢静脉性溃疡2 II IV期褥疮3 糖尿病足溃疡4 供皮区伤口5 擦伤 21 泡沫贴应用于尾骶部 22 藻酸盐类敷料特性 提供湿性愈合环境感染伤口止血保护创面 减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17 20倍填充腔隙 瘘管 窦道等 23 藻酸盐类敷料适应症 中至大量渗液的伤口中至深度的伤口有深腔 窦道 潜行的伤口感染的伤口 藻酸盐银敷料 24 银离子抗菌敷料特性 提供湿性愈合环境保护创面 减轻伤口疼痛释放银离子杀菌 控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液 25 银离子抗菌敷料 抗菌谱 26 皮肤粘膜表面常见细菌 金黄色葡萄球菌铜绿假单孢菌埃希氏杆菌属不动杆菌属 包括鲍曼氏不动杆菌 凝固酶阴性表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌粪肠球菌屎肠杆菌溶血性链球菌A群奇异变形杆菌普通变形杆菌 厌氧菌 厌氧性链球菌脆弱类杆菌产气荚膜梭菌耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA耐万古霉素肠球菌VRE多重耐药性鲍曼氏不动杆菌酵母菌 白色假丝酵母菌 银离子抗菌敷料适应症 度烧伤供皮区急慢性感染伤口预防伤口感染 污染伤口 手术伤口引流口 造瘘口 压疮 下肢溃疡 27 小敷贴大作用 特性透明易于观察人的第二层皮肤辅助溃疡贴 泡沫贴起固定防湿 适应症完整皮肤的骨突处 受压处预防压起辅助溃疡贴起固定作用辅助泡沫贴起防湿作用 28 保护膜护皮肤 特性异丙醇配方酒精变性剂成分合成多肽成分无色 无味迅速干燥 形成可见保护膜 29 保护膜作用 保护皮肤 减小皮肤在受到由于粘合 摩擦时带来的损伤保护皮肤免受大小便浸渍或伤口渗出液浸渍带来的损伤不会使皮肤开