神经科临床复苏要点

神经科临床复苏要点 第一部分神经内科复苏的常见问题 神经科疾病的可确定性和可预见性 神经内科的疾病预后与病位 病理性质和病程密切相关 而这些大多数是可知的 通过病史体征可以表现出来的 所以本科疾病的预后大多数是可知的 我科患者死亡的一般顺序 神经功能障碍 呼吸衰竭 呼吸停止 室颤 心跳停止 脑死亡 进入呼吸衰竭以后大多数是不可逆的 我科主要是要防止医源性死亡 以及准确判断预后 及时向患方交待病情 我科尚有一些其他系统严重疾病的患者 应引起高度重视 可能遇到的问题 意料中的很有可能 脑干出血 大量脑出血 大面积梗死 蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿 颅内感染 急性吉兰巴雷综合征 急性脊髓炎 癫痫持续状态 重症肌无力三种危象 中毒 中暑 肺性脑病 肝性脑病 尿毒症脑病 可能 慢性进展性疾病晚期 卧床不起 包括运动神经元病 进行性肌营养不良 遗传性共济失调 帕金森病 阿尔茨海默病 中风后遗症等 多发性梗死 良性脑肿瘤 脊髓压迫症 不太可能 其他疾病 意外 窒息 过敏 心跳骤停 用药错误或者过量 第二部分2005版国际心肺复苏指南 指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序 并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇 指南的一些最重要的新建议 删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估 对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时 先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压 CPR期间 通气的目的是保持氧合 但理想的通气频率 潮气量和吸入氧浓度尚不明确 可根据下面的一般要求进行 指南的一些最重要的新建议 A 在突发心脏骤停的起初几分钟内 人工呼吸的重要性不及胸外按压 因为在心跳刚停止的几分钟内血氧水平乃较高 在心脏停止的早期 心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧 在CPR时 血流可因胸外按压产生 施救者应确保有效的胸外按压 并尽量减少中断按压 指南的一些最重要的新建议 B 在较长时间的VF的突发心脏骤停者 胸外按压和人工通气同样重要 因为血中的氧气已耗尽 通气和按压在窒息者如儿童和淹溺者也一样重要 因为这种病人的心脏停止是由于低氧所致 指南的一些最重要的新建议 C 在CPR期间 到达肺部的血流明显减少 因此低潮气量和呼吸频率能够保证恰当的通气 血流比值 施救者不应给予过度通气 呼吸过快或潮气量过大 过度的通气没有必要而且是有害的 因为它会增加胸内压 减少静脉回流到心脏 减少心输出量 并降低存活率 指南的一些最重要的新建议 D 避免通气过大或太用力 没必要这种通气 并可能引起胃扩张及由此导致的并发症 指南的一些最重要的新建议 2 简化了人工呼吸的程序 所有人工呼吸 无论是口对口 口对面罩 球囊 面罩 或球囊对高级气道 均应持续吹气1秒以上 保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高 指南的一些最重要的新建议 人工呼吸超过1秒 给予足够的潮气量 口对口 面罩或面袋 无论有无氧气 以产生可见胸廓抬起 避免过快或过大压力通气 在2人抢救的有高级气道CPR时 通气频率每分8 10次 不需要在胸外按压时同步进行 通气时不需要停止胸外按压 指南的一些最重要的新建议 如果在CPR时 患者已有人工气道 两个救助者可以进行CPR 如不会因为人工呼吸而打断按压 现反 实施按压者可以进行连续的频率为100次 分的胸外按压 而且不会因为通气而暂停 实施通气者可以进行每分钟8到10次的通气 二者每2分钟交换操作 以防止实施按压者疲劳 导致胸外按压的质量和频率降低 如果有多人实施救助 应该每2分钟更换胸外按压者 指南的一些最重要的新建议 3 建议对所有年龄 新生儿除外 的患者实施单人急救时 单次 一般的 按压 通气比例为30 2 该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压 在婴幼儿和儿童 两名救助者所使用的比值为15 2 指南的一些最重要的新建议 A CPR中 有效 的胸外按压对推动血流形成是必须的 B 为了使按压 有效 按压时应 有力而快速 对成人的复苏按压为100次 分钟 按压的幅度为4至5厘米 每次压下后胸廓完全弹回 保证松开的时间与压下基本相等 C 救助者按压时应在胸部正中 胸骨的下半部 双乳头之间 应该把手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上 另一只手平行重叠压在其手背上 D 按压中尽量减少中断 E按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压 通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究 指南的一些最重要的新建议 4 无脉性心脏停跳患者治疗期间 推荐两次心跳检查之间给予约5组 或者约2分钟 心肺复苏 第5 7 2和12章 急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏 而是应该重新进行心肺复苏 先行胸外按压 而心跳检查应在5组 或者约2分钟 心肺复苏后进行 指南的一些最重要的新建议 5 推荐所有的急救措施 包括高级气道开放 例如气管内导管 食管 气管导管 Combitube 或喉部面罩气道 LMA 给药和对患者重新评价时 均应保证胸外按压间隔最短化 推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查 指南的一些最重要的新建议 6 心室颤动 无脉性室性心动过速治疗时 推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心肺复苏 开始胸外按压 这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率 并且已知道如果首次的电击失败 给予胸外按压可以改善氧供和养分运送到至心肌 使得随后进行的电击更可能除颤成功 指南的一些最重要的新建议 如果1次电击未能终止VF 则再次电击增加的益处也很低 此时重新CPR或许比再次电击更有价值 当出现VF或无脉室速 VT 时 急救者应该首先进行胸部按压 然后予以1次电击并立即恢复CPR 急救者不应耽搁重新胸部按压至核查心律和脉搏的时间 5个循环的CPR后 约2分钟 应利用AED分析心律 必要时进行另一次电击 胸部按压后 如果未能转律 AED则会提示急救者立即恢复CPR 当电击后心律存在时 胸部按压一般也不会诱发VF 指南的一些最重要的新建议 使用单向电流除颤仪除颤时 推荐一开始即应高能量除颤 急救者使用单向AEDs除颤时应该一开始就用360J进行除颤已经得到一致认可 如果第一次电击后VF仍持续存在 则第二次以及以后的电击均应予360J 第三部分心肺脑复苏的常规程序 判断患者反应 当目击者如非医务人员或者紧急情况下 患者没有呼吸 不咳嗽 对刺激无任何反应 如眨眼或肢体移动等 即可判定呼吸心跳停止 并立即开始CPR 患者的体位 须使患者仰卧在坚固的平 地 面上 如要将患者翻转 颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上 如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤 只有在绝对必要时才能移动患者 对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫 将双上肢放置身体两侧 这种体位更适于CPR 开放气道 舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因 此时将下颌上抬 舌离开咽喉部 气道即可打开 如无颈部创伤 可采用仰头抬颏法开放气道 并清除患者口中的异物和呕吐物 用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 清除固体异物时 一手按压开下颌 另手食指将固体异物钩出 1 仰头抬颏法为完成仰头动作 应把一只手放在患者前额 用手掌把额头用力向后推 使头部向后仰 另一只手的手指放在下颏骨处 向上抬颏 使牙关紧闭 下颏向上抬动 勿用力压迫下颌部软组织 否则有可能造成气道梗阻 避免用拇指抬下颌 2 托颌法把手放置在患者头部两侧 肘部支撑在患者躺的平面上 握紧下颌角 用力向上托下颌 如患者紧闭双唇 可用拇指把口唇分开 如果需要进行口对口呼吸 则将下颌持续上托 用面颊贴紧患者的鼻孔 开放的方法 口咽通气鼻咽通气环甲膜穿刺和环甲膜切开气管插管气管切开 人工呼吸 球囊面罩装置 使用球囊面罩可提供正压通气 一般球囊充气容量约为1000m1 足以使肺充分膨胀 但急救中挤压气囊难保不漏气 因此 单人复苏时易出现通气不足 双人复苏时效果较好 双人操作时 一人压紧面罩 一人挤压皮囊 循环支持 脉搏检查 脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的主要标准检查循环体征 是指评价患者的正常呼吸 咳嗽情况 以及对急救通气后的运动反应 还有大动脉搏动 股动脉 颈动脉 胸外按压 CPR时胸外按压是在胸骨下1 2提供一系列压力 这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动 并辅以适当的人工呼吸 就可为脑和其它重要器官提供有氧血供 有利于电除颤 电除颤的步骤 患者仰平卧位 涂导电胶 开启除颤器 选择能量 充电 两电极正确安放在胸部 确定周围人员和操作者没有直接或者间接和患者接触 同时按压两个放电按钮 放电 胸外按压技术 固定恰当的按压位置 用手指触到 近施救者一侧患者的胸廓下缘 手指向中线滑动 找到肋骨与胸骨连接处 将另一手掌贴在紧 手指的患者胸骨的下半部 原手指的移动的手掌重叠放在这只手背上 手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致 保证手掌全力压在胸骨上 可避免发生肋骨骨折 不要按压剑突 无论手指是伸直 还是交叉在一起 都应离开胸壁 手指不应用力向下按压 确保有效按压 肘关节伸直 上肢呈一直线 双肩正对双手 以保证每次按压的方向与胸骨垂直 如果按压时用力方向不垂直 部分按压力丧失 影响按压效果 对正常形体的患者 按压幅度为4 5cm 为达到有效的按压 可根据体形大小增加或减少按压幅度 最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动 但按压力量以按压幅度为准 而不仅仅依 触及到脉搏 每次按压后 双手放松使胸骨恢复到按压前的位置 血液在此期间可回流到胸腔 放松时双手不要离开胸壁 一方面使双手位置保持固定 另一方面 减少胸骨本身复位的冲击力 以免发生骨折 在一次按压周期内 按压与放松时间各为50 时 可产生有效的脑和冠状动脉灌注压 在15次按压周期内 保持双手位置固定 不要改变手的位置 也不要将手从胸壁上移开 每次按压后 让胸廓回复到原来的位置再进行下一次按压 气道异物梗阻 FBAO 的识别和处理 气道完全梗阻是一种急症 如不及时治疗 数分钟内就可导致死亡 无反应的患者可因内在因素 舌 会厌 或外在因素 异物 导致气道梗阻 舌向后坠 堵塞气道开口 会厌也可阻塞气道开口 都会造成气道梗阻 这是意识丧失和心跳呼吸停止时上呼吸道梗阻最常见的原因 头面部的损伤的患者 特别是意识丧失患者 血液和呕吐物都可堵塞气道 发生气道梗阻 发生FBAO的原因 成人通常在进食时发生FBAO 肉类是造成梗阻最常见的原因 还有很多食物都可使成人或儿童发生呃噎 比如花生 果冻 棉花糖等 饮酒后致血中酒精浓度升高 有假牙和吞咽困难的老年患者 也易发生FBAO 神志障碍患者的痰液 呕吐物 上下呼吸道的血液等等 识别FBAO FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良 也可能刚开始气体交换良好 但逐渐发生恶化 气体交换不良的体征包括 乏力而无效的咳嗽 吸气时出现高调噪音 呼吸困难加重 还可出现紫绀 气道完全梗阻的患者 不能讲话 不能呼吸或咳嗽 可能用双手指抓住颈部 气体交换消失 三凹征 锁骨上窝 胸骨上窝 FBAO处理 见气道开放 药物 见下一部分 脑复苏 脱水剂 主要是甘露醇脑活化剂 胞二磷胆碱 脑活素 脑复新呼吸兴奋剂 可拉明 洛贝林促醒剂 纳洛酮巴比妥盐 苯巴比妥钙拮抗剂 尼莫地平自由基清除剂 依达拉奉糖皮质激素调控血压低温高压氧 护士的作用 护士最早的发现者 是哨兵 护士的反应能力是能够及时开展复苏的关键因素之一 护士在CPR中的配合在复苏过程中起重要作用 输氧 输液通道的建立 重视气道管理 选择最佳给药途径 防止医源性感染和并发症 终止心肺复苏的指征 凡来诊患者心脏骤停 呼吸停止行心肺复苏已历时30分钟者 而出现下列情形是终止心肺复苏的指征 1 瞳孔散大或固定 2 对光反射消失 3 呼吸仍未恢复 4 深反射活动消失 5 心电图成直线 第四部分心肺复苏和血管活性药物 肾上腺素 肾上腺素适用于心脏骤停的复苏 其具有 肾上腺素能受体激动剂的特性 在心肺复苏时可增加心肌和脑的供血 但该药的 肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议 因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注 目前多采用肾上腺素 标准 SDE 剂量 1mg 静脉推注 基本不用心内注射 肾上腺素 肾上腺素气管内给药吸收良好 剂量一般为静脉内给药的2 2 5倍 并用10ml生理盐水稀释 肾上腺素也可用于有症状的心动过缓患者 当阿托品治疗和经皮起搏失败后 可用肾上腺素1mg加入500ml生理盐水或5 葡萄糖液中持续静滴 对于成人其给药速度应从l g min开始 逐渐调节至所希望的血液动力学效果 2 10 g min 多巴胺 多巴胺属于儿茶酚胺类药物 既有 受体又有 受体激动作用 还有多巴胺受体激动作用 生理状态下 该药通过 受体和 受体作用于心脏 在外周血管 生理浓度的多巴胺起扩血管作用 在中枢神经系统 多巴胺是一种重要的神经递质 多巴胺 作为药物使用的多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂 也是强有力的周围多巴胺受体激动剂 而这些效应均与剂量相关 多巴胺用药剂量为2 4 g kg min 时 主要发挥多巴胺样激动剂作用 有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用 用药剂量为5 10 g kg min 时 主要起 1和 2受体激动作用 另外在这个剂量范围内血管收缩作用占主要地位 用药剂量为10 20 g kg min 时 受体激动效应占主要地位 可以造成体循环和内脏血管收缩 多巴胺 复苏过程中 由于心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态 常常选用多巴胺治疗 多巴胺和其他药物合用 包括多巴酚丁胺 仍是治疗复苏后休克的一种方案 不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺液在同一输液器内混合 碱性药物可使多巴胺失活 多巴胺的治疗也不能突然停药 需要逐渐减量 多巴胺给药的推荐剂量为5 20 g kg min 超过10 g kg min 可导致体循环和内脏血管的收缩 更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用 碳酸氢钠 在心脏骤停和复苏后期 足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键 高通气可以减少二氧化碳储留纠正呼吸性酸中毒 目前很少有研究表明缓冲碱治疗可以改善预后 实验和临床资料表明 碳酸氢盐 在动物实验中不能增强除颤的效果或提高生存率 能降低血管灌注压 可能产生细胞外碱中毒的副作用 包括血红蛋白氧饱和度曲线移动和抑制氧的释放 可能导致高渗状态和高钠血症 产生二氧化碳弥散人细胞内引起反常的细胞内酸中毒 可加重中心静脉酸血症 可使同时应用的儿茶酚胺失活 碳酸氢钠 只有在原来即有代谢性酸中毒 高钾血症 三环类或苯巴比妥类药物过量的情况下 应用碳酸氢钠才会有效 对于心脏骤停时间较长的患者 应用碳酸氢钠治疗可能有益 但只有在除颤 胸外心脏按压 气管插管 机械通气和血管收缩药治疗无效时 方可考虑应用该药 应用碳酸氢钠以1mmol kg作为起始量 如有可能应根据血气分析或实验室检查结果得到的碳酸氢盐浓度和计算碱剩余来调整碳酸氢盐用量 为减少发生医源性碱中毒的危险 应避免完全纠正碱剩余 利多卡因 利多卡因是治疗室性心律失常的药物 对急性心肌梗死 AMl 患者可能更为有效 利多卡因在心脏骤停时可用于 电除颤和给予肾上腺素后 仍表现为心室纤颤 VF 或无脉性室性心动过速 VT 控制已引起血流动力学改变的室性期前收缩 P