冠状动脉疾病影像诊断

冠状动脉疾病的影像学诊断 铜仁市人民医院放射科杨昌义2018 07 12 一 临床相关基础概述 冠状动脉性心肌病 CHD 是指因冠状动脉狭窄 供血不足而引起的心肌功能障碍和 或 器质性病变 故又称缺血性心脏病 病因 冠状动脉粥样硬化 硬化斑块渐渐增多造成冠状动脉管腔狭窄 使血流受阻 进而导致心脏缺血 缺氧 产生心绞痛症状 WHO将冠心病主要分为隐匿型 心绞痛型 心肌梗死型 心力衰竭型 缺血性心脏病 猝死型 最常见为心绞痛型 最严重的事心肌梗死型和猝死型两型 二 影像检查方法的选择 X线检查 冠心病在不合并其它异常时 胸片上无异常表现 在陈旧性心肌梗死或室壁瘤形成的患者可表现为左心室增大 当出现左心功能不全时 可表现为肺淤血 肺水肿 超声检查 优点是可测量心肌厚度 心腔大学 瓣膜运动情况 同时检测室壁运动及心功能 基本上不能发现冠状动脉狭窄部位并狭窄程度 冠状动脉造影 目前仍为冠心病诊断的金标准 病变段表现为狭窄或闭塞 管腔不规则或有瘤样扩张 侧支循环形成发生于较大分支的严重狭窄或阻塞 狭窄近端血流缓慢 狭窄远端显影和廓清时间延迟 闭塞近端管腔增粗及血流改道 闭塞远端出现空白区和 或 逆行充盈的侧支循环影 冠状动脉CTA检查 可作为不典型心绞痛及中高危冠心病的筛查 及冠心病治疗后随访的有效手段 对冠心病印象预测值达95 但对钙化严重或支架植入术后管腔的评估仍有局限 诊断所需的影像数据 常规层厚 通常在2 3mm 的轴位平扫图像 心脏视野 常规层厚 通常在2 3mm 的轴位增强图像 心脏视野 薄层的轴位增强图像 CTA重建的原始图 心脏视野 冠脉及全心脏的VR图像曲面MPR图像 地图上的新丝路 以三大支或其他较大分支为重建对象 常规做法 MPR MIP 平均一个病人诊断需要做10次左右MPR 所见即所得 冠脉CTA读片要点 冠状动脉的起源 分支 走行情况冠状动脉的分布冠状动脉各主支的分支 斑块 狭窄情况冠状动脉钙化积分冠状动脉以外的心脏情况心脏以外视野的其他情况 MRI成像显示心室壁的形态 厚度 信号特征及运动状态 但对冠状动脉的评价价值有限 冠状动脉的解剖 一 冠状动脉的概念分布在心外膜下和心肌壁外 并将血液转运到心脏毛细血管床部分的血管 正常冠状动脉解剖 冠脉主要分支 冠状动脉主要分支为左 右冠脉 两者分别发自升主动脉根部的主动脉窦部 左冠脉发自左后窦 右冠脉发自前窦 右冠状动脉的主要分支 右冠状动脉 RightCoronaryArtery RCA 走行于右心室房室沟内 肺动脉主干根部和右心耳之间 被较多的脂肪组织所包绕 通过心脏右缘至心膈面RCA沿途发出后降支 左心室后支 锐缘支 右圆锥支 右心室前支 右心房动脉 右冠状动脉 5 1 右冠状动脉 2 锐缘支 3 右冠主干远段 4 后降支 5 左心室后支 左冠脉的主要分支走形于肺动脉干与左心耳之间 主干 LM 很短 约0 5 2 0cm 行至左冠状沟时分为前降支和回旋支 也可能在两者之间发出中间支 前降支的主要分支 1 前降支 descendingartery LAD 供应部分左心室 右心室前壁及室间隔前2 3的血液 对角支 右心室前支 左圆锥支 前间隔支2 回旋支 leftcircumflexartery LCX 供应左心房壁 左心室外侧壁 部分左心室前后壁 钝缘支 左心室前支 左心室后支 左心房支 房间隔前支 左冠状动脉 4 5 1 LM 2 LAD近段 3 LCX 4 中间支 5 对角支 6 LAD中段 正常冠状动脉解剖 根据Schlesinger分型原则 冠状动脉穿过心尖并分出后降支被认为是优势冠状动脉 右冠优势型65 7 RCA穿过后室间沟并发出后降支左冠优势型5 6 LCX穿过室间沟并发出分支至右室后表面均衡型28 7 RCA和LCX远段均发出分支供应室间隔下部 右冠状动脉优势型 右冠状动脉优势型 65 7 PDA 左冠状动脉优势型 左冠状动脉优势型 5 6 PDA 左右冠状动脉均衡型 左右冠状动脉均衡型 28 7 PDA PDA 冠状动脉先天性异常的分类 按照冠状动脉的起源 走行与终止位置将冠状动脉的解剖异常分为三大类型 冠状动脉起源异常高位起源 多个开口 单一冠状动脉 冠状动脉异位起于肺动脉 冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦冠状动脉走行异常心肌桥和重复冠状动脉冠状动脉终止异常冠状动脉瘘 冠状动脉弓以及终止于心外 冠状动脉先天性异常的分类 恶性异常冠状动脉瘘 左冠状动脉来自肺动脉 左冠状动脉起自右冠状动脉或右冠状窦 右冠状动脉起自左冠状动脉或左冠状窦 良性异常左冠状动脉回旋支起自右冠状窦 单支冠状动脉 所有三支冠状动脉均起自左或右窦以及冠状动脉高位起源 冠状动脉起源异常 右冠状动脉高位开口 冠状动脉起源异常 右冠状动脉高位开口 右冠状动脉起源于左冠状窦 起源于左冠窦的右冠状动脉走行于主肺动脉之间 属于恶性起源 左冠状动脉起源于右冠窦 左前降支与左旋支分别开口与右冠窦左前降支走行于主肺动脉之间 属于恶性起源 左冠状动脉起源于无冠窦 左冠状动脉起源于无冠窦走行于主动脉与左心房之间 属于良性起源 回旋支由右冠状动脉发出 左旋支由右冠状动脉发出 从主动脉后方绕行 走行于主动脉与左心房之间 属于良性起源 心肌桥及壁冠状动脉 冠状动脉及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪组织中 但有时冠脉的一部分被心肌纤维所覆盖 在心肌内走形一段距离后 又浅露于心脏表面 覆盖在这段冠脉上的心肌束称为心肌桥 myocardialbridging MB 位于心肌桥下的冠状动脉成为壁冠状动脉 muralcoronaryartery MCA MB与MCA是相互关联的复合体 称心肌桥 壁冠状动脉 MB MCA 冠状动脉走行异常 心肌桥 位置最常见于LAD中段偶见LCX 后降支 RCA及其他冠状动脉心肌桥可单个 也可多个出现多个出现者可位于同一血管或不同冠状动脉或其分支 冠状动脉走行异常 心肌桥 类型表浅型常见 常位于室间沟内 常在心尖之前以垂直或锐利的角度穿过肌束纵深型少见 常偏向右心室 位于室间隔深部 以横向 斜行或螺旋形穿过右心室尖部的纵行肌束 并插入室间隔 冠状动脉走行异常 心肌桥 表浅型 纵深型 KonenE etal JACC 2007 49 587 冠状动脉走行异常 心肌桥 临床症状表浅型较少引起症状纵深型因为可限制舒张期血流而可引起心肌缺血的临床症状 严重者可导致猝死表浅型壁冠状动脉表面可覆有薄层结缔组织 神经和脂肪 从而将冠状动脉固定于心肌表面 对冠状动脉的影响可能与纵深型一致 因此也应给予重视 冠状动脉走行异常 心肌桥 直接表现心肌覆盖冠状动脉间接表现任意角度的MPR发现冠状动脉与心肌之间脂肪线消失具强烈提示作用且敏感度高的征象转换MPR重建的角度 继续寻找消失的脂肪线如在多个角度下均不能在可疑阶段冠状动脉与心肌之间发现脂肪线 可作诊断挤奶效应 冠状动脉走行异常 心肌桥 直接征象 心肌覆盖冠状动脉 左冠脉前降支中段心肌桥 冠状动脉前降支走行于心肌内 C 心肌桥 左冠前降支中段走行于心肌内 左冠状动脉前降支一段冠状动脉走形于心肌下 半心肌桥 冠状动脉前降支部分走行于浅表心肌表面 半心肌桥 挤奶效应 milkingeffect MCA在收缩期管腔受到挤压变窄甚至闭塞 而舒张期管径恢复正常 systole 冠状动脉走行异常 心肌桥 7 8段MB systole diastole 挤牛奶效应 贴壁血管 左冠前降支中段血管与周围心肌关系密切 考虑贴壁血管 冠状动脉瘘 冠状动脉瘘 占先天性心脏病的0 27 0 4 根据瘘管开口的位置 分为5型 型 引流入右心房 型 引流入右心室 型 引流入肺动脉 型 引流入左心房 型 引流入左心室最常累及右冠状动脉 约60 瘘口开口最常位于右心室 45 其次为右心房 25 肺动脉 15 冠状动脉瘘 最初扫描 初次重组影像 未报告CAF 最初扫描 二次重组影像 显示CAF 但不完全 冠状动脉瘘 二次扫描 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础 粥样硬化斑块存在着稳定和不稳定两种状态 不稳定斑块脂核表面的纤维帽边缘或肩部出现断裂时 斑块内的大量促凝物质暴露于血液循环 导致局部血栓形成 管腔闭塞 冠状动脉粥样斑块管腔狭窄的CT征像 范围局限性 3cm 性质钙化斑块CT值 300HU非钙化斑块 50HU左右纤维斑块100HU左右混合斑块 钙化为主 非钙化为主 狭窄程度正常轻度 50 中度50 69 重度70 99 闭塞100 钙化积分 软斑块 钙化斑块 RCA及LAD CRX弥漫性动脉粥样硬化伴管腔多发不规则狭窄 非钙化性斑块 由于动脉粥样硬化的存在 胆固醇 磷脂 炎症细胞等物质在血管壁不断积聚 导致管壁增厚斑块形成 表现为管壁增厚 形成向心性狭窄 混合型斑块 冠脉有管壁的不规则增厚 并同时存在管壁的钙化 称为混合性斑块 左冠前降支 对角支近侧段软硬斑块形成 伴局限性管腔狭窄 心肌缺血和心肌梗死的CT征象心肌缺血视其严重程度不同 可能为阴性表现 或者在增强扫描的CT图像上缺血区的心肌密度略有减低 可仅为心内膜下 也可为部分心肌或者透壁性心肌梗死 部分患者左室腔内还可见血栓形成 左图示左主干及前降支钙化斑块 无有意义的狭窄中图示右冠状动脉远段节段性非钙化为主斑块 管腔闭塞右图示左室下壁心内膜下心肌密度减低 冠状动脉粥样硬化CTA报告主要内容 1 狭窄部位和程度的说明2 斑块性质判断 钙化斑块 混合斑块或非钙化斑块 钙化积分3 是否合并心肌缺血 梗死4 心肌存活情况5 是否合并心瓣膜 主动脉或肺动脉病变 冠状动脉支架置入术后的CTA评价 冠状动脉支架置入术在经皮冠状动脉介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 中已成为最普遍的技术 有学者研究冠状动脉内放置普通金属支架6个月内的再狭窄率约为46 由此支架置入后复查显得尤为重要 冠脉支架置入术后CTA评价要点 一 冠状动脉支架及支架内的管腔评估和余血管段的评估 影响评估的因素 1 心率 重建期相常规等MDCTA制约 2 支架本身 直径 长度 质地 金属丝编织方式3 支架周围条件 串联支架 弥漫钙化4 窗宽及窗位 左冠多发支架置入术后 管腔通畅 二 观察支架内再狭窄与否的重要指标在于显示支架及支架内管腔不同的密度值 含对比剂的血液CT高而内膜增厚 狭窄甚至闭塞病变CT值低 采用900 1100 200 300Hu和1500 1800 400 500Hu分别观察支架内和支架自身的情况 右冠支架置入术后 管腔通畅 三 冠脉支架存在金属伪影 不仅影响支架形态 边缘 也影响支架内管腔的观察 支架以远段冠脉显示良好 未见明显充盈缺损或狭窄 前降支近端支架术后 支架在位 伴硬化斑块形成 支架在位 其远端血管显影欠佳 冠脉支架置入术后CTA评价局限性 1 很大程度上受限于支架自身的金属伪影 2 CTA成像是一种瞬时的成像技术 与冠状动脉造影不同 不能显示动脉内血流的方向 速度和血管的显影顺序 冠脉搭桥术 冠状动脉旁路移植术 coronaryarterybypassgraft 简称CAGB 或冠状动脉搭桥术指通过外科手段 将自体血管如乳内动脉 大隐静脉等建立主动脉和冠状动脉之间的血流旁路 使冠状动脉梗阻远端重新获得血供 定期随访桥血管的开通与否具有十分重要的意义 CTA图像后处理和结果判定 对原始图像进行后处理分析 1 对桥血管自身的评价 包括动脉桥和静脉桥 主要观察桥血管走行 通畅程度以及桥血管近端和远端吻合口的通畅情况 2 对固有冠脉的评价因原有血管受累程度重 多合并钙化 弥漫中度狭窄或完全闭塞 故同时需要注意观察侧支循环的情况 肺动脉栓塞 PTE 是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征 并发肺出血或坏死称为肺梗死 造成肺动脉栓塞的栓子主要成分是血栓 此外尚有肿瘤栓子 脂肪栓子 细菌栓子 气栓及羊水栓子和寄生虫卵栓子等 公认肺动脉栓塞首位病因是下肢和盆腔深静脉血栓 DVT 形成 约占68 多种原因导致的高凝状态是下肢深静脉血栓和PTE的危险因素 环境因素中各种原因导致的卧床 少动 肥胖 妊娠 术后活动受限等也是导致静脉血栓栓塞和肺动脉栓塞的重要危险因素 肺动脉栓塞的临床表现无特异性 呼吸系统症状常与其他内科疾病造成的心肺症状难以鉴别 而头晕 晕厥又常易与脑梗死 脑供血不足等疾病混淆 在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难 胸闷 咳嗽 咯血或头晕 晕厥等症状 尤其是伴有不对称性下肢肿胀 疼痛等应考虑PTE可能 直接征象 1 血管内中心性充盈缺损 轨道征 2 血管内偏心性充盈缺损 血栓沿肺动脉内壁分布 为附壁性充盈缺损 好发于血管分叉处 3 肺动脉分支完全阻塞 间接征象 1 肺动脉高压 中心肺动脉扩张 2 周围分支纤细 构成 残根征 3 右心功能不全 心脏增大 患侧膈肌抬高 胸腔积液 胸膜增厚 4 由栓塞区肺灌注不均导致相邻肺实质密度不均匀的 马赛克征 还可合并肺梗死 肺梗死征象可多发或单发 为楔形或类圆形 形态饱满 基底贴近胸膜 尖端圆