B组链球菌感染

妊娠晚期胎膜早破的感染 B组链球菌 浙江省立同德医院产科陈文增2016年4月9日 概述 B组溶链菌原是牛乳腺炎的常见致病菌 故生化分类法称之为无乳链球菌 Strep tococcusagalactiae 1973年后发现它是围生期婴儿和产妇感染的常见病原菌 一 传染源 是带菌者和病人 30 的正常人直肠中可检出该菌 美国妊娠妇女生殖道带菌率为2 29 在我国为8 正常健康孕妇生殖道B组链球菌主要为 型及 a型 二 传播途径 主要传播途径是带菌孕妇通过产道垂直传播而感染胎儿或婴儿 经呼吸道 或与带菌母亲 医护人员接触也可能感染婴幼儿 B组链球菌是婴儿感染性疾病的主要病原菌 其次是产妇 三 易感人群 早产儿低体重出生儿婴儿产妇 发病机制 妊娠期B组溶链菌可引起上行性感染 导致胎膜的磷脂酶A2释放增加 使前列腺素E2 前列腺素F2 合成增多 刺激分娩导致早产 新生儿通过产道时因吸入羊水 或细菌通过微损皮肤黏膜而遭感染 胎膜早破增加了婴儿感染率 破膜时间 18小时者婴儿发病率明显增加 B组溶链菌的毒力与其血清型相关 感染后发病与否决定于机体免疫功能 B组溶链菌对完整的皮肤黏膜的侵袭性很弱 常需通过微细破损处或创面才能侵入组织 B组溶链菌自皮肤黏膜破损处侵入 在局部增殖 引起化脓性炎症 并循淋巴和血循环扩散 继发毒血症和迁徙性化脓性病灶 早产儿发生B组溶链菌感染的发病率是足月儿的10 15倍 B组溶链菌感染婴儿中37 为低出生体重儿 53 为早产儿 临床表现 一 围生期婴儿感染有两种类型 1 早发感染生后5 7天内发病 以败血症 肺炎多见 1 B组溶链菌肺炎 多在生后24小时内发病 早产儿在生后6小时发病 2 败血症 本病占B组链球菌感染的27 30 多无局部感染灶 病情重 可并发呼吸窘迫 脑水肿 合并脑膜炎 3 脑膜炎 占B组链球菌感染的15 30 早期出现新生儿呼吸窘迫综合征的表现 2 迟发感染生后7天 3个月内发病 除分娩过程感染外 也有可能是医院内感染所致 以脑膜炎 菌血症 败血症为多 败血症常呈暴发型 很快发生休克 病后1 2天死亡 细菌血行播散可引起化脓性关节炎 骨髓炎 肺脓肿 蜂窝组织炎 中耳炎 心内膜炎 淋巴结炎和脑膜炎等迁徙病灶 3 后期感染20 迟发感染患儿年龄 3个月 为新生儿期后的后期感染 多见于极低出生体重儿 免疫缺陷或HIV感染的足月儿 可有坏死性小肠结肠炎 菌血症 败血症等 二 围生期妇女感染产妇的B组溶链菌感染疾病包括绒毛羊膜炎 子宫内膜炎 败血症 肺炎 尿路感染 化脓性关节炎 骨髓炎 腹膜炎 心内膜炎 脑膜炎 休克 脓毒性血栓性静脉炎 腹腔脓肿等 刮宫产 助产 胎盘滞留 子宫复位不佳都是促发感染的重要因素 绒毛羊膜炎时羊水有臭味 败血症者在产后24小时内出现发热 寒战等中毒症状 子宫内膜炎者可在产后11 12小时内发热 伴腹胀 心悸 子宫复位不佳 子宫及附件处触痛 病灶部位分泌物培养 血液培养常获阳性结果 有时为复数菌混合感染 且兼性厌氧菌居多 在产褥期妇女 B组溶链菌感染可引起膀胱炎 肾盂肾炎 无症状菌尿症 实验室检查 一 血常规中性粒细胞增加或减少 核左移 中性粒细胞 1 5 109 L提示预后不良 二 细菌培养将患者血液 脑脊液 局部脓液 羊水 阴道分泌物等进行细菌培养 阳性率约30 再应用组合型特异性抗体进行免疫荧光试验 以确定细菌及分型 三 标本涂片取患者脓液 阴道分泌物 脑脊液进行涂片 革兰染色后镜检 阳性率约30 再经细菌培养可检出B组溶链菌 四 细菌抗原检查应用乳胶凝集试验 LPA 对流免疫电泳试验或ELISA试验 检测标本中的B组溶链菌抗原 五 分子生物学检测应用PCR方法在临床标本中检测B组溶链菌的DNA 敏感性高 诊断与鉴别诊断 在新生儿B组溶链菌感染 可根据胎膜早破 羊水有臭味 早产 母亲妊娠晚期感染 新生儿肺炎 败血症或脑膜炎的临床表现进行初步诊断 确诊依靠标本涂片革兰染色镜检 血和脑脊液的细菌培养或细菌抗原检测 母亲血培养 羊水培养有B组溶链菌生长有重要参考价值 新生儿B组溶链菌肺炎应与新生儿肺透明膜病 湿肺 吸入性肺炎 膈疝等区别 治疗 一 对症治疗在婴儿B组溶链菌感染 应积极支持治疗 输新鲜血浆 纠正缺氧 纠正酸中毒及电解质紊乱 治疗休克 控制颅内高压 必要时应用人工辅助呼吸 静脉应用丙种球蛋白 IVIG 对严重感染是必要的 剂量每天500 800mg kg 应用3 5天 二 抗生素应用新生儿B组溶链菌感染预后差 临床可疑病例即应早治疗 国内报道在大城市B组溶链菌对青霉素 氨苄西林 红霉素 头孢三嗪 SMZco的耐药率分别为92 4 79 2 66 0 56 6 77 4 在B组溶链菌耐药率低的地区 首选治疗药物亦是青霉素 因最低抑菌浓度 MIC 较A群溶链菌为高 剂量应加大 预防 B组溶链菌对抗生素耐药情况也较普遍 对重症病例常联合应用抗生素静脉点滴治疗 青霉素G20万u 40万u kg d 联合氨苄西林150 200mg kg d 或阿莫西林50 100mg kg d 分3 4次 疗程2 4周 治疗脑膜炎时需使抗生素在脑脊液中达到足够的杀菌浓度 青霉素G50万u kg d 联合氨苄西林300 400mg kg 分3 4次 疗程至少4周 按此初次治疗后根据临床情况 培养和药敏结果调整抗生素种类 可供选用的抗生素有头孢三嗪 头孢他啶 亚胺配能 万古霉素 利福平 大环内酯类抗生素等 预防 一 药物预防孕妇有无B组溶链菌带菌或尿路感染是孕妇体检内容之一 美国在孕妇妊娠26 37周时检查阴道及直肠拭子标本 B组溶链菌培养阳性者给予药物预防 可应用青霉素直至分娩 可降低早产和胎盘早破发生率及新生儿B组溶链菌感染的发病率 对胎膜早破 12小时 早产 产前发热的产妇 在分娩前开始投药 静脉滴注青霉素或氨苄西林 青霉素过敏者静脉滴注克林霉素或红霉素 在分娩前4小时以上应用见效明显 可阻断母婴垂直传播 减轻或防止发生新生儿 产妇的重症B组溶链菌感染症 对已有B组溶链菌尿路感染 绒毛羊膜炎的母亲所分娩的婴儿 不管是否是早产儿 低体重出生儿 还是正常足月儿都应使用抗生素预防 此外 分娩时用洗必泰液浸湿的敷料擦拭阴道也有一定预防作用 二 免疫预防