MRSA肺炎的诊治进展

MRSA肺炎的诊治进展 中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科江山平 MRSA肺炎的危险因素MRSA肺炎的临床表现与X线特征MRSA肺炎与肾小球肾炎利奈唑胺治疗MRSA肺炎的优势 MRSA肺炎的危险因素 MRSA肺炎的危险因素 MRSA定值MRSA感染病史高龄慢性开放性伤口 褥疮 压力性溃疡 入住ICU时APACHE 评分高存在以下疾病或情况慢性肾脏病糖尿病外周血管疾病心血管疾病恶性肿瘤COPD胸腔积液免疫抑制 1 ClinMicrobiolInfect 2014Apr 20Suppl4 3 18 2 ClinMicrobiolInfect 2014Apr 20Suppl4 19 36 3 PLoSOne 2014Feb26 9 2 e89579 4 BMCInfectiousDiseases2011 11 3035 PLoSONE 2013 8 11 e79716 反复就诊于医疗体系 包括医院 长期护理 护士家庭 家庭护理 血透中心和医生办公室 气管插管之前使用抗菌药物治疗 DDD VAP发生前的机械通气时间手术侵入性操作 如透析 中心静脉导管 24h 注射用药物使用肠道喂养糖皮质激素治疗 宿主因素 医疗保健相关因素 MRSA肺炎的临床与X线特征 MRSA肺炎的基础疾病及症状 Meticillin resistantStaphylococcusaureusandmeticillinsusceptibleS aureuspneumonia comparisonofclinicalandthin sectionCTfindings TheBritishJournalofRadiology 2012 85 e168 e175 MRSA肺炎的常见影像学表现 Meticillin resistantStaphylococcusaureusandmeticillinsusceptibleS aureuspneumonia comparisonofclinicalandthin sectionCTfindings TheBritishJournalofRadiology 2012 85 e168 e175 肺气囊 金黄色葡萄球菌肺炎X线表现以毛玻璃征最常见 其他依次为支气管壁增厚 小叶中心结节 树呀征或边界不清的小结节 实变 网状斑块 支气管扩张 小叶间隔增厚 空洞 结节和胸积液 但最特征的影像学表现为肺气囊 Meticillin resistantStaphylococcusaureusandmeticillinsusceptibleS aureuspneumonia comparisonofclinicalandthin sectionCTfindings TheBritishJournalofRadiology 2012 85 e168 e175 金黄色葡萄球菌肺炎与肾小球肾炎 胸部HRCT 2012 9 25 姓名 刘 性别 男年龄 28岁职业 无业入院时间 2012 9 25病案号 697941主诉 反复发热伴腰痛 双下肢浮肿10日 气促1天 静脉药隐 左右手对称部位血培养 支气管分泌物培养均为金黄色葡萄球菌 治疗经过 患者入院后 9 25 予无创呼吸机辅助呼吸 万古霉素抗感染治疗 患者肾功能进行性恶化 尿量进行性减少 24小时尿量100ml 行CRT治疗 9 26改气管插管呼吸机辅助呼吸 利奈唑胺抗感染治疗输注丙种球蛋白 白蛋白 输血等支持治疗 患者症状 血气及胸内影像学好转 2012 10 7拔除气管插管 利奈唑胺治疗前后胸片对比 2012 10 7 2012 9 25 出院时情况 神情 低流量吸氧 2L min 无气促 少许咳嗽 咳少量白色粘稠痰 无胸痛 腹痛 无恶心 呕吐 24小时尿量1120ml 查体 T37 5 P96次 分 R17次 分 BP119 77mmHg 双肺呼吸音粗 可闻及少量湿性啰音 心率96次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 无压痛 双下肢无水肿 辅助检查 血常规 WBC20 24 109 L NEU79 3 HGB66g L PLT205 109 L 生化 AST38U L ALT32U L TBIL11 2umol L ALB27 8g L Cr469umol L Staphylococcalenterotoxinsareknowntoactassuperantigens SuperantigenscanbinddirectlytomajorhistocompatibilitycomplexclassIIonantigen presentingcellsandarerecognizedbyTcellreceptor TCR TheybindonlytoV chainontheTCR andcausemassiveactivationofTcellsandsubsequentreleaseofTcell derivedcytokines suchasIL 2 TNFandINF y ThepathogenesisofMRSA GNisspeculatedasfollows long terminfectionofMRSAleadstotheproductionofStaphylococcalenterotoxinsandthesesubstancesactassuperantigens ThatcausesmassiveTcellactivationandreleasedcytokinesinducekidneyinjuriesincludingtubulointerstitialnephritis ThecytokinesalsocausepolyclonalBcellactivationthatleadstotheformationofimmunecomplex resultinginglomerulonephritis MostcaseswithMRSA GNrevealrapidlyprogressiveglomerulonephritiswithvariousdegreesofproteinuriaandelevationofserumIgAandIgG Inadditiontothesuperantigen relatedglomerulonephritis staphylococcalinfectionsassociatedwithglomerulonephritishavebeenreported bacteremiaassociatedwithinfectedventriculoatrialshunt bacteremiaassociatedwithendocarditis andglomerularlesionassociatedwithvisceralabcesses Inthesecases thelevelofcomplementislow cryoglobulinsarefrequent andtheelevatedimmunoglobulintypeisIgGbutnotIgA 金黄色葡萄球菌 肠毒素 超抗原 抗原呈递细胞 T细胞 细胞因子 小管间质肾炎 过敏性紫癜 B细胞 抗体形成 抗原抗体复合物 肾小球肾炎 ANCA 血管炎 细胞膜抗原 肾小球基底膜 赘生物脱落 血流感染 腹主动脉营养血管受累 肾动脉栓塞 肾实质脓肿 坏死性动脉炎 肾功能受损 假性主动脉瘤 肾动脉受累 IgA肾病 金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现复杂多样 可以通过多种机制导致急性肾功能受损 对此 临床医生必须予以高度重视 利奈唑胺治疗MRSA肺炎的优势 利奈唑胺与万古霉素在粒缺伴发热肿瘤患者中疗效和安全性 随机 双盲 对照实验 一个新研究 EfficacyandSafetyofLinezolidComparedwithVancomycininaRandomized Double BlindStudyofFebrileNeutropenicPatientswithCancerClinicalInfectiousDiseases2006 42 597 6072006bytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica Allrightsreserved 1058 4838 2006 4205 0003 15 00 2000年4月18日 FDA批准利奈唑胺上市 随机 双盲 多中心研究 共入组611例病人 粒缺伴发热患者中利奈唑胺组较万古霉素组退热更快 ME微生物可评估组 MITT修正意向治疗组 P 0 04 P 0 01 万古霉素 利奈唑胺 单位 天 EfficacyandSafetyofLinezolidComparedwithVancomycininaRandomized Double BlindStudyofFebrileNeutropenicPatientswithCancerClinicalInfectiousDiseases2006 42 597 6072006bytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica Allrightsreserved 1058 4838 2006 4205 0003 15 00 YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 临床回顾性分析结果 28例发热患者中64 在3天内退热 退热中位时间为3天 MRSA培养转阴中位时间为8天 日本 利奈唑胺治疗MRSA脓毒症可早期退热 日本 利奈唑胺治疗MRSA脓毒症可早期退热 利奈唑胺对MRSA的毒性抑制作用可能是其治疗MRSA感染早期退热的原因 YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 第一步 比较利奈唑胺与万古霉素的抗菌作用 实验设计 实验结果 MRSA感染后2小时及6小时时肺内细菌数在LZD组和VCM组间无差异 动物实验 YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 第二步 证实利奈唑胺抑制MRSA肺炎细胞因子的产生 实验设计 实验结果 动物实验 第三步 证实利奈唑胺抑制MRSA肺炎细胞因子产生的作用呈量效相关 YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 第三步 证实利奈唑胺抑制MRSA肺炎细胞因子产生的作用呈量效相关 实验结果 不同组别TNF IL 6水平比较 利奈唑胺显著抑制MRSA肺部感染后TNF 和IL 6产生 且呈现剂量依赖性 P 0 01 P 0 05 不同治疗组间肺内细菌数无显著性差异 动物实验 YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 第三步 证实利奈唑胺抑制MRSA肺炎细胞因子产生的作用呈量效相关 动物实验 YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 第四步 证实Sub MICs利奈唑胺抑制MRSA产生毒素 动物实验 YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 第四步 证实Sub MICs利奈唑胺抑制MRSA产生毒素 实验设计 利奈唑胺MIC 2mg L 0 5MIC 1 g ml 0 25MIC 0 5 g ml 0 125MIC 0 25 g ml 进行细胞因子检测 动物实验 YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 第四步 证实Sub MICs利奈唑胺抑制MRSA产生毒素 实验结果 亚抑菌浓度利奈唑胺能明显抑制MRSA产生的IL 6 而感染前予以利奈唑胺并不未抑制IL 6的产生 P 0 05 P 0 01 0 5 g ml 1 4MIC 组 0 25 g ml 1 8MIC 组与对照组在细菌数量上无统计学差异 动物实验 研究重要推论 Theimmunoregulatoryactivitiesofantimicrobialagentsmay inadditiontotheirantimicrobialeffects haveaprotectiveeffectagainstthedestructivelocalinflammatoryresponseinareasofinfection Thepresentdatasuggestpotentvirulencefactor suppressingactivityofLZD whichresultsinareductionofinflammatorycytokineproduction SincetheseeffectswereobservedatLZDconcentrationsthatareachievableinhumanserumwiththeconventionaldosing theymayexplainatleastinpartearlydefervescenceobservedinpatientstreatedwithLZD despitethepresenceofpositiveculturesofMRSAfromnormallysterilesites YoshizawaS etal AntimicrobAgentsChemother 2012 56 4 1744 1748 利奈唑胺有抗感染和免疫调节作用 对感染部位的局部破坏性炎症反应有保护作用 利奈唑胺治疗MRSA感染的早期退热作用可能与其抑制MRSA毒性因子的产生有关 利奈唑胺减轻MRSA肺炎中性粒细胞介导的炎症反应同时避免相关肺损伤背景 利奈唑胺除了直接抗细菌作用外 还具有抑制毒素产生及毒力因子表达的额外效应 目的 评价抗球菌药物对MRSA感染的疗效以及免疫相关肺损伤情况 JacquelineC etal JInfectDis 2014 210 5 814 23 JacquelineC etal JInfectDis 2014 210 5 814 23 实验设计 取材后测定炎症因子TNF IL 1 MIP 2及MPO活性 并进行组织学和免疫组化分析 JacquelineC etal JInfectDis 2014 210 5 814 23 实验结果 JacquelineC etal JInfectDis 2014 210 5 814 23 实验结果 与对照组及万古霉素组相比 利奈唑胺组在MRSA感染8小时后TNF 水平显著降低 P 0 05 JacquelineC etal JInfectDis 2014 210 5 814 23 实验结果 利奈唑胺有效减轻MRSA所致肺损伤 不同组别MPO活性比较 sham未感染未治疗 P 001 P 05 与对照组及万古霉素组相比 利奈唑胺组在MRSA感染8小时 48小时后MPO活性显著下降 相应的 MRSA感染8小时后利奈唑胺组小鼠肺组织病理显示中性粒细胞浸润减少 提示免疫相关肺损伤减轻 JacquelineC etal JInfectDis 2014 210 5 814 23 实验结果 利奈唑胺有效减轻MRSA所致肺损伤 JacquelineC etal JInfectDis 2014 210 5 814 23 利奈唑胺抑制体内葡萄球菌毒素的产生并且改善兔子模型中坏死性MRSA肺炎的生存率 一个新研究 TheJournalofInfectiousDiseases2013 208 75 82 TheAuthor2013 PublishedbyOxfordUniversityPressonbehalfoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica 新西兰大耳白兔麻醉后菌液通过儿科气管内导管直接注射1 5mL含SF8300接种液入肺部 主支气管上部1cm 感染的兔子被随机分为三组 未治疗对照组 万古霉素组 利奈唑胺组 在接种1 5 4 9小时后分别开始抗生素治疗 每3小时监测一次 存活下来的兔子36小时后安乐死 肺取出后切成 0 5 cm的块 三块肺在生理盐水中混合均匀 通过分层的血琼脂平板确定菌量 早期应用利奈唑胺治疗显著提高MRSA感染的生存率 P 0 01 P 0 001 EffectsofLinezolidonSuppressingInVivoProductionofStaphylococcalToxinsandImprovingSurvivalOutcomesinaRabbitModelofMethicillin ResistantStaphylococcusaureusNecrotizingPneumonia DiepBA etal JInfectDis 2013Jul 208 1 75 82 9小时 4小时 1 5小时 Vonco linezolid 死亡率 利奈唑胺组存活率和存活时间显著提升