感染性休克护理查房

护理查房感染性休克 ICU程燕2015 9 24 疾病相关知识 病史汇报 护理体检 护理诊断 拓展学习 休克 休克是指因各种原因 如大出血 创伤 烧伤感染 过敏等 导致的全身有效循环血量明显下降 引起组织器官灌注量急剧减少 导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程 定义 邱海波 主治医师手册 第二版 江苏科学技术出版社 休克分类 邱海波 主治医师手册 第二版 江苏科学技术出版社 又称败血症休克或脓毒性休克 是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍 血流动力学异常 组织灌注不足 细胞缺氧 代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征 感染性休克 邱海波 主治医师手册 第二版 江苏科学技术出版社 临床表现感染的表现 组织灌注不足的表现 1 肺功能的变化 急性呼吸窘迫综合征 发生率83 100 2 肝功能的变化 肝功能不全 发生率仅次于肺3 肾功能的变化 肾功能衰竭 发生率40 55 仅次于肺和肝4 胃肠道功能的变化 粘膜糜烂 溃疡与出血 消化吸收和肠屏障功能减退5 心脏的功能变化 心功能障碍发生率10 23 6 免疫系统的变化 免疫功能全面抑制7 凝血系统的变化 凝血系统功能全面衰竭 感染性休克的并发症 2012SSC治疗指南 1 初始复苏 对于感染性休克 应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU 在复苏的第一个6小时 复苏目标为 CVP8 12mmHg MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2 70 或SvO2 65 2 血乳酸 4mmol L是组织低灌注的表现 应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值 3 第一个6小时液体复苏时 应不断评估复苏目标 并通过输注红细胞悬液使HCT达到30 以及 或 给予多巴酚丁胺 最大值20ug kg min 以利于达到复苏目标 复苏 1 1 应在抗生素前 进行细菌学标本的采集 并尽可能在45分钟内完成 血培养至少为双份 分别来自于经皮穿刺抽取的外周血 以及导管留置时间大于48h导管血标本 2 尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位 如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作 可行床边超声检查明确诊断 3 应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培养 包括尿液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 诊断 2 1 应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗 在应用抗生素之前留取合适的标本 但不能为留取标本而延误抗生素的使用 2 应联合药物进行经验性抗感染治疗 尽可能覆盖病原微生物 3 每日评估抗感染治疗效果 一旦获得病原微生物证据 应立即转为目标性抗感染 以优化抗生素治疗方案 避免耐药 减少毒性 降低费用 4 疗程一般7 10天 如果患者病情改善缓慢 可延长用药时间 5 抗病毒治疗目标是越早越好 并通过PCR或病毒培养获得证据 抗生素治疗 3 建议SOD或SDD以减少VAP的发生选择性胃肠道去污染 SDD 选择性口咽部去污染 SOD 即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物 避免其移行和易位 从而预防VAP的发生 该措施也适用于健康护理机构的患者 2008无 感染的预防 4 1 首选晶体液进行液体复苏 2 建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白 3 建议不用MW 200和 或取代级 0 4的羟乙基淀粉 4 初始液体复苏量 1000ml晶体液 至少在第4 6个小时内补充30ml kg液体量 5 液体复苏中可进行容量负荷试验 监测指标包括 脉压 SVV 每搏变异数 动脉压及心率的变化 液体治疗 5 1 首选去甲肾上腺素 建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时 用肾上腺素 加用或替代 2 以肾上腺素为优先替代选择 3 可使用血管加压素 0 03u min 4 多巴胺 仅限于心律失常风险极低 心输出量低下或心率慢的患者 血管活性药物 6 心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺 正性肌力药 7 建议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者 持续肾脏替代或间断血液透析 肾脏替代 8 1 提议对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感染性休克成人患者 建议给予氢化可的松200mg 日静脉持续输注 2008300mg 建议连续静脉使用而不是重复冲击使用 2 不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能 以决定是否需使用氢化可的松 3 建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松联合治疗 4 建议当血管活性药物撤离时 停用激素 5 建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者 皮质醇激素 9 1 一旦消除组织低灌注 且没有削弱组织灌注的情况 如心肌缺血 或其他相关心脏病 严重低氧血症 急性出血或乳酸性酸中毒 建议有必要输注红细胞使Hb 70g L 2 建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时 不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用 3 反对对感染性休克 严重脓毒症患者进行抗凝治疗 4 不建议对严重脓毒症 感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白 血制品的输注 10 1 建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml kg而非12ml kg理想体重的潮气量 2 ARDS患者机械通气时的平台压 30cmH2O 3 建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症 Paco2高于正常 称允许性高碳酸血症 4 建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷 5 建议患者低氧血症时 应根据FiO2调整PEEP水平 推荐头抬高30 45 如无禁忌症 推荐保持半卧位以防止误吸和VAP 6 建议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污减少VAP的发生 感染引起ARDS的机械通气 11 1 推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点 且每天中断 减少镇静剂 使患者清醒再点滴药物 研究表明 连续性点滴镇静剂增加患者机械通气和ICU入住时间 2 应避免肌松剂的使用 如果患者必须要使用肌松剂 应间断静脉推注 持续输注时应监测镇静 肌松程度 3 对于严重脓毒症导致ARDS的患者 可早期短程使用肌松剂 疗程不超过48h 镇静 镇痛和肌松 12 1 根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略 2 当连续两次血糖测定 11 1mmol L时 使用胰岛素进行血糖控制 目标血糖控制于6 1 11 1mmol L之间 3 接受胰岛素血糖控制的患者应每1 2h监测血糖 直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖 4 推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时 如果血糖值较低 应予以重视 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖更低 血糖控制 13 1 建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂 建议首选质子泵抑制剂 2 对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血 1 对于治疗目标 预后应与患者及家属及时进行沟通 2 应根据文化 经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜 应激性溃疡预防 14 确立治疗目标 15 疾病相关知识 病史汇报 孙青 护理体检 护理诊断 拓展学习 1 一般资料 床号 12床姓名 鲍永凤性别 女年龄 53岁住院号 1522103入院诊断 感染性休克麻痹性肠梗阻原发性腹膜炎 2 病例汇报 9月8日腹痛 性质为隐痛 9月9日疼痛逐渐加重伴口渴 次日来我院途中突然出现意识不清 伴口吐白沫 7点至门诊 呼吸脉搏消失 四肢厥冷 立即心肺复苏2分钟后 自主呼吸心跳恢复 急诊腹部超声未见明显异常 7点30入ICU 3 初步治疗 入科情况 双乳头水平线下方躯干及四肢皮肤花斑纹 皮肤湿冷 腹部稍膨隆 肠鸣音无 立即气管插管 机械通气 液体复苏约3000ml 多巴胺维持血压 静脉穿刺后改去甲肾上腺素226ug min维持血压 此时皮肤花斑纹消失 四肢皮肤仍湿冷 躯干温度38 5 为排除心脏及大血管病变行床边心超未见明显异常 为明确感染灶 行诊断性腹穿 穿刺液为黄色脓性液体 邀外科医生会诊后 15 20在全麻下行剖腹探查术 术中反复探查肠管及子宫附件 未见穿孔及破溃 胰腺被膜少许脓苔 全肠呈苍白略发紫 肠蠕动差 清除腹腔内脓液约1000ml后 肠蠕动略改善 关腹 术中补液共3500ml 回科时仍使用升压药物维持血压 剂量较前减少 仍有发热约39 0 3 初步治疗 4 病情演变 循环系统 患者入科时去甲肾上腺素用量为226ug min 手术后至9月14日去甲肾用量逐渐减量至11ug min 15日患者血压下降 大便排出大量水样便1400ml略带粪渣 考虑容量不足 补液后去甲肾用量上升至46ug min 此后患者腹泻明显 间断加速补液同时调整升压药剂量 目前去甲肾以80ug min泵入 BP维持在110 66mmHg 4 病情演变 循环系统 CVP波动幅度大从入科时26cmH2O最低时4cmH2O 入科时心率快140次 分 呈室上速 复苏后为窦速120次 分 术后血压平稳时60 80次 分 从9月23日1 00心率逐步增快 至今日约110 120次 分 窦速 心肌酶及BNP逐渐下降 4 病情演变 血液系统 血像波动明显如图 泰能舒普深万古霉素 中性粒细胞比例 PCT CRP 4 病情演变 肝脏凝血系统 入科时因血压低灌注不足 肝酶及胆红素稍高 随着休克改善恢复正常 入科时凝血指标 PT23 1s APTT108 9s PTA28 INR1 94 FIB4 2 FDP39 6D D二聚体11 72 经过抗休克及补充血浆 冷沉淀等治疗后 PT及APTT恢复正常 INR1 81 PTA58 FIB3 8 FDP33 D D二聚体12 84 4 病情演变 肾脏系统 入科时肌酐尿素氮升高 考虑休克所致 休克改善后 尿量30ml h 肌酐及尿素氮进行性升高 12日行CRRT治疗 目前尿量约80 100ml h 肌酐310umol l 每日升高10 20 尿素氮33 71mmol l 消化道出血 4 病情演变 内分泌系统 既往20多年前第二胎后患者闭经 未明确提供产后大出血病史 家属述在家中常有精神萎靡 喜卧床 发病前1月因 感冒 卧床休息月余 查体 会阴及腋下无毛发分布 下肢皮肤角质化 实验室检查 T3 T4为O FT3 FT4 TSH均降低 性激素 促卵泡素 促黄体素降低 4 病情演变 消化系统 9 8腹部隐痛 9 10休克 术后腹胀 持续胃肠减压 腹胀改善 右下腹明显压痛 腹腔引流管持续引出淡黄色澄清液体约500ml d 9 15解出水样略带粪渣样大便1400ml 9 16查大便常规白细胞 隐血 多次复查大便常规提示白细胞减少 但红细胞增多 9 18解出淡红色洗肉水样大便1000ml 9 20解出黄色糊状便 9 21开始大便颜色逐渐变深 22日至今解出暗红色血便 2次大便培养均见白色念珠菌 疾病相关知识 病史汇报 护理体检 护理诊断 拓展学习 一般状态体检 颈部体检 胸部腹部听诊 一般状态体检 四肢体检及评分 一般状态体检 患者鲍永凤 女 53岁 住院号1522103 感染性休克 生命体征 T36 5 P60次 分 R15次 分 BP110 55mmhg 神志清楚 瞳孔等大3mm 直接间接对光反射灵敏 鼻粘膜完整置有胃管接胃肠减压 口腔黏膜破损 口角处破溃 舌苔较厚 患者烦躁不安 面容贫血状 颈部体检 目前气管切开接呼吸机辅助呼吸 压力支持 CPAP 氧浓度40 peep5 置有左颈内深静脉 现特殊用药有去甲肾上腺素升血压 右美托咪啶镇静 rass评分 1 2 颈部淋巴结未触及明显肿大 胸部 腹腔引流管黄色液体腹膨隆 鼓音腹部明显压痛 反跳痛 腹部 四肢体检及评分 患者肌力正常四肢触诊轻微水肿 皮温正常 末梢循环良好 足动脉搏动良好骶尾部压疮贴保护中 肛周皮肤发红导管评分17分 跌倒坠床评分70分 压疮评分13 疾病相关知识 病史汇报 护理体检 护理诊断 拓展学习 首优问题 水电解质紊乱 有出血的危险 体温过高 清理呼吸道低效 组织灌注不足 气体交换受损 护理诊断 中优问题 有尿管相关性泌尿道感染的危险 有意外拔管的危险 焦虑 恐惧 有导管相关性血流感染的危险 有VAP的危险 有肢体废用综合症的危险 护理诊断 护理诊断 其他诊断 睡眠形态改变 知识缺乏 语言沟通障碍 有皮肤受损的危险 营养失调 舒适的改变 针对此患者护理诊断排序 体温过高与疾病本身及感染有关 清理呼吸道低效与气管插管 呼吸机辅助呼吸 排痰无力有关 P1 组织灌注不足 与腹腔内大量渗出 体液丢失过多致有效循环血量减少有关目标 病人体液维持平衡 生命体征稳定 尿量正常措施 I1 迅速补液I2 病情观察I3 每小时尿量I4 注意保暖I5 血管活性药O 患者血流动力学稳定 有创动脉血压110 60mmHg左右 尿量100ml 小时左右 使用血管活性药物注意事项 P2 气体交换受损 与微循环障碍 感染性休克所致肺损伤有关目标 病人微循环改善 呼吸道通畅 呼吸平稳 血气分析结果维持在正常范围措施 I1 保持呼吸道通畅I2 机械通气的护理I3 床旁备抢救物品 药品I4 定时监测血气变化I5 床头抬高30 I6 合理应用抗生素O 目前该患者呼吸机使用中 血气分析结果大致正常 P3 清理呼吸道低效 与气管插管 呼吸机辅助呼吸 排痰无力有关目标 病人能进行有效的咳嗽 咳痰 呼吸道通畅措施 I1 翻身拍背吸痰I2 保持呼吸道通畅I3 气道的温化和湿化O 病人SpO2维持在95 以上 痰液稀薄易吸出 P4 水电解质酸碱平衡紊乱 与感染 休克有关目标 生化指标正常措施 I1 严密监测心率 律 变化I2 Q12h监测血电解质及血气变化I3 及时处理危急值I4 遵医嘱补液I5 准确记录24小时出入量O 患者生化指标大致正常 出入量平衡 P5 体温过高 与疾病本身及感染有关目标 体温维持在正常范围措施 I1 Q4h测体温I2 高热时给予物理降温I3 皮肤护理I4 遵医嘱合理应用抗生素O 9月24日患者体温逐步下降至37度左右 P6 出血倾向 与血小板计