诊断学-第七章 临床常用生物化学检测--11-17 孙艳丽

第七章临床常用生物化学检测P373,1,2,2,实验诊断学的主要内容,临床血液学检验体液与排泄物检验临床生物化学检验临床免疫学检验临床病原学检验,3,3,临床生物化学检验,测定：人体血液和体液中的生化物质和治疗药物浓度: 如各类代谢物、酶类、水盐、血气、内分泌激素、治疗药物浓度、微量元素等。 临床中全自动生化分析仪的广泛应用,大大的提高了生化检测项目的准确性和及时性.,方法：分光光度法、电泳法、离心分离 法、色谱法、电极法、原子吸收 分光光度法等方法,大型生化分析仪,4,本章简述临床常用生物化学检查及其临床意义：,血糖及其代谢物血清脂质和脂蛋白血清电解质心肌酶、心肌蛋白血清铁及其代谢物甲状腺功能检测,5,这些检测对疾病的诊断、鉴别诊断、观察病情和判断预后等都有重要意义。,目的与要求,掌握血糖检测、糖耐量试验参考值及其临床意义。掌握血清电解质检测的临床意义及血钾、血钠、血氯的参考值。掌握心肌酶及其同工酶、心肌蛋白的检查项目和临床意义。熟悉胰岛素释放试验、糖化血红蛋白检测的临床意义及参考值熟悉血脂和脂蛋白检测的临床意义；血清铁及其代谢物检测意义；甲状腺功能检测意义。了解C肽检测的应用及临床意义。,6,第一节,血糖及其代谢产物的检测,7,8,血糖,食物糖,消化吸收,肝糖原,分解,非糖物质,糖异生,氧化分解,CO2 + H2O + 能量,糖原合成,肝（肌）糖原,磷酸戊糖途径等,其它糖,脂类、氨基酸合成代谢,脂肪、氨基酸,血糖大于肾糖阈,尿糖,糖代谢的概况(来三去五）,9,血糖及其代谢产物的检测,空腹血糖检测口服葡萄糖耐量试验血清胰岛素和胰岛素释放试验血清C肽检测糖化血红蛋白,10,一、空腹血糖检测,血糖主要指血液中的葡萄糖。空腹血糖（fasting blood glucose,FBG) 是诊断糖代谢紊乱的最常用、最重要的指标 以空腹血浆葡萄糖（FPG）检测较为方便，结果也最可靠。是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。FBG易受肝功、内分泌激素、神经激素、抗凝剂等多种因素的影响,11,【参考值】,葡萄糖氧化酶法 3.96.1 mmol/L,12,13,不同样本的葡萄糖浓度参考值,【临床意义】,诊断糖尿病的主要依据判断糖尿病病情和控制程度的主要指标诊断低血糖症的主要依据,14,是一组由于胰岛素分泌不足或(和)胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是高血糖症。,15,糖尿病(diabetes mellitus,DM),一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病。以高血糖症为基本生化特点，同时伴有糖、脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。一种家族性疾病；我国发病率：80年1%，94年 2.5%，96年 3.21%，2010年9.7%。成为继心脑血管病、肿瘤后的第三大疾病。,16,糖尿病(diabetes mellitus,DM),17,糖尿病患者人数最多的三个国家,糖尿病人数 （百 万）,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431./zhuanjiaguandian/fuyingyu_821336227.htm,据2007-2008年的DM调查数据显示，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。,典型症状 多食、多尿、多饮、体重减轻。（三多一少）发病机制 1.胰腺B细胞的自身免疫性损伤 2.机体对胰岛素的作用产生抵抗 两种机制可以共存于同一患者，有时很难鉴别哪一个是原发性病因。,18,糖尿病,19,9,20,21,糖尿病并发症发病率,2010年，据美国糖尿病协会(ADA)统计数据显示，3年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率高达98%。,22,糖尿病分型,I型糖尿病II型糖尿病,23,主要为免疫介导糖尿病1）病因：由于胰岛B细胞的自身免疫性损害，引起胰岛素的绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。,24,导致1型糖尿病发生的自身免疫反应与病人的基因易感性及环境因素有关。,1型糖尿病,25,遗传因素：多基因遗传病，与HLA有很强关联性。自身免疫：T细胞介导的自身免疫性疾病，体内存在多种自身抗体。环境因素：病毒感染、化学物质对胰岛细胞的破坏。,1型糖尿病,26,2）特点：任何年龄均可发病，但典型病例常见于 青少年。占5%-10%。起病较急。血浆胰岛素及C肽含量低，糖耐量曲线 呈低平状态。B细胞的自身免疫性损伤是重要的发 病机制，多可检出自身抗体。治疗以依赖胰岛素为主。易发生酮症酸中毒。遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA 某些基因型有很强的关联。,1型糖尿病,27,II型糖尿病,这类患者表现为胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能减退。无自身免疫损伤2型DM有很强的遗传倾向性，涉及多种基因,如：KCNQ1可能包括多种不同的病因大约占糖尿病总数的90-95%,28,II型DM的发生与年龄、肥胖、慢性炎症和缺乏体育锻炼等环境因素有关。尤其好发生在既往有妊娠期糖尿病、高血压以及血脂紊乱者。,29,2型糖尿病,特点:典型病例常见肥胖的中老年人。起病较慢、症状较轻，体检时发现。病人可通过控制饮食使症状减轻。血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放。ICA（胰岛细胞抗体）等自身抗体呈阴性。初发的病人单用口服降糖药一般可以控制血糖。发生酮症酸中毒的比例不如1型糖尿病；有遗传倾向，但与HLA基因无关。,30,31,1.FBG增高的临床意义,空腹血糖受损（impaired fasting glucose,IFG)：FBG增高而又未达到诊断糖尿病的标准。FPG 6.16.9 mmol/L,32,2003年国际糖尿病专家委员会建议修订为： FPG 5.6 6.9 mmol/L,高血糖症： 7.0 mmol/L根据FBG水平将高血糖分为3度： 轻度增高：7.08.4 mmol/L 中度增高：8.510.1 mmol/L 重度增高： 10.1 mmol/L 8.88mmol/L(肾糖阈值)可出现尿糖。,33,（1）FBG生理性增高,高糖饮食剧烈运动情绪激动,34,（2）FBG病理性增高,糖尿病内分泌疾病 甲亢、垂体前叶功能亢进、皮质醇增多、嗜铬细胞瘤应激状态 颅脑损伤、重症创伤、烧伤、急性心脑血管病药物影响 噻嗪类利尿药、避孕药、糖皮质激素肝脏、胰腺疾病 严重肝病、坏死性胰腺炎其他 高热、呕吐、脱水等,35,主要,次要,垂体功能亢进,36,肾上腺皮质功能亢进,37,38,甲状腺功能亢进,2.FBG减低的临床意义,血糖减低 FBG3.9 mmol/L低血糖症 FBG2.8 mmol/L,39,饥饿长期剧烈运动妊娠期等,40,（1）生理性减低,胰岛素过多： 胰岛素及口服降糖药用量过大、胰岛细胞瘤胰岛素拮抗激素分泌不足： 肾上腺激素或生长激素缺乏肝糖原储存缺乏：肝坏死、急性肝炎等急性乙醇中毒,41,主要,（2）FBG病理性减低,先天性糖原代谢酶缺乏：糖原累积病消耗性疾病：严重营养不良其他药物：磺胺药、水杨酸、消炎痛等特发性低血糖症,42,次要,（2）FBG病理性减低,二、口服葡萄糖耐量试验,正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平，此现象称为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为耐糖异常或糖耐量异常（IGT）。临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者，常用口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）来明确诊断。,43,方法:空腹取静脉血、留尿，分别测血糖和尿糖，后将75g葡萄糖溶在300ml水中，在5分钟内饮完，服糖后30分、1小时、2小时和3小时时再取血、留尿，分别测血糖和尿糖。如果没有条件做糖耐量试验可以用简单的馒头试验代替， 2两（100克）馒头在10分钟时间内吃完，从吃第1口开始记时，两小时后抽血测量（但这只是一个不得已的办法，如有可能仍应做糖耐量试验）。,44,儿童按1.75g/kg；但不大于75g。 GDM(妊娠期糖尿病)时，用100g葡萄糖做OGTT。,45,OGTT的适应证,无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常、一过性或持续性糖尿者无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史有糖尿病症状，但FBG未达到诊断标准巨大胎儿分娩史原因不明的肾脏或视网膜病变,46,【参考值】,FPG：3.96.1 mmol/L服糖后0.51h 血糖达高峰，多在 7.89.0mmol/L, 峰值11.1 mmol/L2h血糖7.8 mmol/L3hPG恢复至空腹水平各检测时间点的尿糖均为阴性,47,【临床意义】,是葡萄糖负荷试验，以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖尿病和低糖血症的重要诊断性试验。诊断糖尿病判断糖耐量异常（IGT)鉴别尿糖和低血糖症用于胰岛素和C肽释放试验,48,1.诊断糖尿病,诊断标准（1）症状+任意时间血浆葡萄糖水平（随机血糖）11.1mmol/L且伴有尿糖阳性（2）空腹血浆葡萄糖（FPG） 7.0mmol/L或 （3） OGTT血糖峰值 11.1mmol/L ，OGTT中h PG 11.1mmol/L,49,症状不典型时，需另一天重复检测确诊；如复测结果未达诊断标准时，应定期复查。,注意,1糖化血红蛋白A1c6.5%。 2空腹血糖FPG7.0 mmol/L。3 OGTT时2hPG11.1 mmol/L。 4在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。 跟过去的标准比，这里面增加了【糖化血红蛋白】的标准，弱化了【糖尿病症状】的标准，使更多的糖尿病人得到了更早期的诊断。从而得以早期的治疗。预计在5年后会加入【C肽分泌试验】的标准，将会有更多的人得到早期诊断和早期治疗。,50,2010年的糖尿病诊断标准,诊断时需注意,静脉血浆、静脉全血，静脉血清、毛细血管血的血糖测定值结果有异检测方法不同结果有异同一标本放置不同时间，测定值亦不一致。空腹是指8小时内无任何热量摄入任意时间是指一天当中的任何时间，无论上一次进餐的时间及食物摄入量。,51,2.判断IGT（impaired glucose tolerance),FPG 7.0mmol/L，2小时血糖在7.8-11.1mmol/L之间者；此外，达到高峰时间可延至1小时后，血糖恢复到正常时间可延至2-3小时以后者，且有尿糖阳性。糖尿病前期1/3能恢复正常，1/3仍为IGT，1/3转为糖尿病,52,IGT多见于2型糖尿病、肥胖病、甲状腺功能亢进症（甲亢）、肢端肥大症、皮质醇增多症及痛风等。,53,54,诊 断 标 准 WHO，1999,FBG P2hBG 糖尿病 7.0 11.1糖耐量异常（IGT） 7.0 7. 8 11.1空腹血糖受损（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖单位为：mmol/L,Criteria for diagnosis of diabetes,3.平坦型糖耐量曲线,FPG低，服糖后PG无明显上升，2hPG亦低见于胰岛素增多及升糖激素缺乏： 胰岛B细胞瘤 肾上腺皮质功能减退 腺垂体功能减退症 胃排空延迟、小肠吸收不良,55,OGTT的临床意义,4.储存延迟型糖耐量曲线（了解）服糖后PG急剧上升，高峰提前，峰值11.1 mmol/L，2hPGFPG水平胃切除、严重肝病 胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取或处理葡萄糖而使血糖急剧增高，胰岛素反应性分泌增高，使肝外组织葡萄糖利用增多，致2hPG明显降低,56,5.鉴别低血糖（了解）功能性低血糖 FPG、服糖后高峰时间及峰值正常，23h出现低血糖。 见于特发性低血糖症肝源性低血糖 FPG降低，服糖后高峰提前，峰值高于正常，2hPG仍高，且尿糖阳性。 见于严重肝损害、病毒性肝炎,57,58,三、血清胰岛素和胰岛素释放试验,59,胰腺,血糖,血管,胰岛素,细胞,胰岛素由胰岛B细胞分泌的、具有促进合成代谢、调节血糖作用的主要激素。,三、血清胰岛素和胰岛素释放试验,受血糖浓度的调控，血糖升高时刺激胰岛素分泌。糖尿病时，因胰岛素分泌不足（胰岛B细胞功能障碍）或胰岛素抵抗（胰岛素生物学效应不足），致血糖升高。胰岛素释放试验：测定胰岛B细胞基础功能和储备功能。方法同OGTT：测5点血清胰岛素浓度（空腹、0.5h、1h、2h、3h）,60,【参考值】,胰岛素 空腹：1020mU/L胰岛素释放试验 胰岛素高峰在0.51h 峰值为空腹的510倍 2h30mU/L 3h后达空腹水平,61,【临床意义】,糖尿病的分型低血糖的诊断,62,1.糖尿病 T1DM 空腹胰岛素明显减低 服糖后释放曲线低平T2DM 空腹胰岛素可正常、稍低或稍高 服糖后胰岛素呈延迟释放,63,2.高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤 PG降低，胰岛素呈高水平曲线3.其他： 肝、肾功衰竭时胰岛素增高（代谢影响） 肥胖、垂体功能亢进胰岛素增高，血糖升高 （胰岛素抵抗） 腺垂体及肾上腺皮质功能低下时胰岛素、血糖均降低,64,四、血清C肽检测,生成量不受外源性胰岛素的影响。检测空腹C肽水平及C肽释放试验能更好地评价胰岛B细胞的分泌功能和储备功能。,65,胰岛素原 胰岛素+ C肽,水解,31aa,66,一分子的胰岛素原，裂解成一分子的胰岛素和一分子的C肽，因此在理论上C肽和胰岛素是等同分泌的，血中游离的C肽生理功能尚不很清楚，但C肽不被肝脏破坏，在肾脏中代谢，半衰期较胰岛素明显为长，故测定C肽水平更能反应B细胞合成与释放胰岛素功能。,67,【参考值】,C肽： 空腹：0.31.3nmol/LC肽释放试验 高峰在0.51h 峰值为空腹的56倍,68,【临床意义】,糖尿病的分型诊断（意义与血清胰岛素一样）C肽可真实反映实际胰岛素水平，可指导临床胰岛素用量的调整。,69,【临床意义】,1.C肽水平增高： 胰岛B细胞瘤时空腹C肽增高、C肽释放试验呈高水平曲线。 肝硬化时血清C肽增高，但C肽胰岛素比值降低。2.C肽水平降低： 空腹C肽降低见于糖尿病 C肽释放试验：服糖后1h血清C肽水平降低，提示胰岛B细胞储备功能不足。释放曲线低平提示l型糖尿病；释放延迟或呈低水平见于2型糖尿病。 外源性高胰岛素血症:如胰岛素用量过多时,C肽水平不升高，而胰岛素增高。,70,五、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin, GHb）的检测,红细胞中血红蛋白A（HbA）与己糖缓慢、连续的非酶促反应的产物。分为HbA1a(与磷酰葡萄糖结合）、HbA1b (与果糖结合）、HbA1c (与葡萄糖结合），以HbA1c为主，占6080%。,71,Adult Hb,Fetal Hb,Non-glycosylated,Glycosylated,成人糖化和非糖化的血红蛋白,五、糖化血红蛋白,GHb,水平取决于血糖水平、高血糖持续的时间。生成量与血糖浓度呈正相关。由于糖化过程缓慢，一旦生成不再解离，为不可逆反应，且不受血糖暂时性升高的影响。因此对高血糖，尤其是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。可反映23个月的血糖平均水平。GHb检测的指征：糖尿病碳水化合物代谢长期的回顾性监测,73,74,【参考值】HbA1c 46 HbA1 58【临床意义】评价糖尿病控制程度的重要指标 增高提示近2-3个月的糖尿病控制不良，可作为长期控制的良好观察指标筛检糖尿病预测血管并发症鉴别高血糖 糖尿病高血糖：高 应激性高血糖：正常,75,糖尿病患者HbA1c检测时间频度,76,世界权威机构对于糖化血红蛋白有着明确的控制指标，ADA（美国糖尿病学会）建议控制在小于7，IDF（国际糖尿病联盟）建议控制标准为小于6.5，目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5以下。糖化血红蛋白与血糖的控制情况 4%6%：血糖控制正常。6%7%：血糖控制比较理想。7%8%：血糖控制一般。8%9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。9%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。,糖化血红蛋白的控制标准,78,79,思考题一,OGTT主要用于A.诊断是否有糖尿病酮症酸中毒B.判断糖尿病预后C.诊断可疑的隐匿性糖尿病D.了解糖尿病是否得到控制E.指导临床用药,80,思考题二,对血糖和尿糖波动较大的患者有特殊诊断价值的是FPGC肽OGTTGHbinsulin,81,思考题三,某患者尿糖检查为阳性，诊断糖尿病最有价值的指标为A.FPG 6.1mol/LB. 2h PG 7.8mol/LC. OGTT降低D.血清胰岛素为14 mU/LE.空腹C-肽为1 nmol/L,82,思考题四,诊断IGT，最适当的检查是A.尿糖B.空腹血糖C.口服葡萄糖耐量试验D.皮质醇葡萄糖耐量试验E.空腹胰岛素测定,83,病例分析题,病例摘要： 患者女性，62岁，发热、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷2小时来诊，近一个月口干、多饮、多尿，既往无疾病史记载。 查体：T 38，BP 120/80mmHg, 皮肤弹性差，深昏迷，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率120次/分，律齐，病例反射未引出。 辅助检查：血糖 36mmol/L, 血钠 158mmol/L，血浆渗透压 366mOsm/L，尿糖+，尿酮体，血乳酸 1.78mmol/L。,84,病例分析题,1. 初步诊断及诊断依据。2. 还需要做哪些检查？,85,病例分析题,进一步的检查: 1.血常规 明确有无感染；2.生化检查: 肝肾功能，血脂，电解质；3.血气分析：了解有无酸碱失衡。4.尿微量白蛋白检查：糖尿病肾病5.眼底检查：对诊断糖尿病视网膜病变有帮助；6.其他：肺CT、心电图、脑CR等。,第二节,血清脂质和脂蛋白检测,86,心、脑血管疾病的危险因素,吸烟总胆固醇高血压糖尿病高胰岛素血症,凝血机制异常微量白蛋白尿多种脂质参数异常中心性肥胖,87,国际多项大规模研究结果,88,常用英文缩写及全称,90,高 脂 血 症 的 分 型,一、血清脂质检测,胆固醇甘油三酯（三酰甘油）均为动脉粥样硬化的独立的危险因素。 降脂药物治疗监测。,91,血脂检测注意事项,对于血脂分析，特别需要强调分析前各环节质控，受检者准备：至少禁食12小时以上，24小时内不饮酒，不做剧烈运动。,92,血清脂质检测的意义,诊断脂质代谢紊乱及有关疾病协助诊断原发性胆汁性肝硬化、肾病综合征、肝硬化及吸收不良综合征。,93,（一）血清总胆固醇测定,胆固醇（CHO）是脂质的组成成分之一。血清总胆固醇（total cholesterol, TC）是胆固醇酯(CE)和游离胆固醇(FC)的总称。仅有10%20%是直接从食物中摄取。其他主要由肝脏和肾上腺等合成。胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。,94,血清总胆固醇（total cholesterol, TC）其相关因素有：性别、年龄、遗传、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动及吸烟等。CHO检测的适应证：早期识别动脉粥样硬化的危险性；使用降脂药物治疗后的监测。,95,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,96,【TC参考值】,统一参考值难以界定。合适水平：5.72mmol/L,97,【TC异常的临床意义】,增高动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病各种高脂蛋白血症甲状腺功能减低糖尿病胆汁阻塞性黄疸(主要是游离胆固醇升高) 类脂性肾病肾病综合征吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等药物：环孢素、糖皮质激素、ASP、口服避孕药、-肾上腺素能阻滞剂等,98,降低严重肝病（合成场所破坏） 肝硬化、急性肝坏死甲状腺功能亢进（高代谢状态，TC分解加速）贫血（骨髓合成TC能力下降）营养不良、恶性肿瘤药物： 雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂,（二）血清甘油三酯测定,血清甘油三酯(triglyceride，TG)又称中性脂肪。是机体恒定的供能来源。高脂、高糖、高热量进食后外源性TG可明显升高，并可形成乳糜样脂血，故检测前需注意饮食。测定必须在餐后1216 h后采血，否则形成饮食性脂血。,99,0.56-1.70mmol/L,100,【参考值】,【TG异常的临床意义】,升高冠心病原发性高脂血症动脉粥样硬化症肾病综合征甲状旁腺功能减退症糖尿病 肥胖症胆道梗阻高脂饮食,降低先天性低-脂蛋白血症甲亢营养不良肾上腺皮质功能减退症严重的肝脏疾病,101,二、血清脂蛋白检测,脂蛋白是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式。根据密度不同可分为：乳糜微粒极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）,102,103,磷脂,胆固醇,载脂蛋白,胆固醇酯,甘油三脂,脂蛋白的结构,104,电泳法,电泳法：按血浆脂蛋白移动的 快慢可分为-脂蛋白、前-脂蛋白、-脂蛋白、CM。,106,电泳分类法与超速离心分类法的对应关系是：-脂蛋白（HDL）前-脂蛋白（VLDL）-脂蛋白（LDL） 乳糜微粒（CM）,107,血 浆 脂 蛋 白 代 谢 总 图,血浆脂蛋白的组成特点,血浆脂蛋白主要由蛋白质、甘油三酯、磷脂、胆固醇及其酯组成。乳糜微粒颗粒最大，富含甘油三酯(80% 95%),是含有脂类最多、蛋白质最少的脂蛋白，所以其密度最小。极低密度脂蛋白也是富含甘油三酯(50% 70%)的脂蛋白，其脂类含量少于CM，但却高于LDL和HDL。低密度脂蛋白富含胆固醇及胆固醇酯。高密度脂蛋白富含载脂蛋白和血磷脂，故密度最高，颗粒最小。,血浆脂蛋白的功能,血浆脂蛋白中的蛋白质部分为载脂蛋白，基本功能是运载脂类。CM主要转运外源性甘油三酯到骨骼肌、心肌、脂肪等组织和转运外源性胆固醇到肝。VLDL主要转运内源性甘油三酯和胆固醇到血液。LDL主要将肝合成的内源性胆固醇转运到肝外组织。HDL参与胆固醇的逆向转运，即将胆固醇从肝外组织转运到肝。,110,HDL与冠心病呈负相关LDL与冠心病呈正相关,111,前 和前 ,（一）乳糜微粒（CM） 测定,是最大的脂蛋白，主要功能是运输外源性甘油三脂。正常空腹12h后不应该有CM。,112,113,（二）高密度脂蛋白(HDL)测定,HDL可将胆固醇从肝外组织转运至肝脏进行分解代谢，并以胆汁形式排出体外。阻止游离胆固醇（FC）在动脉壁和其它组织中积聚。因此称之为抗动脉粥样硬化的保护因子。目前认为HDL-C与心血管疾病的发病率及病变程度呈负相关，对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。,114,115,【HDL测定参考值】,参考值 1.03-2.07mmol/L 合适水平1.04mmol/L 减低0.91mmol/L,116,【HDL的临床意义】,增高绝经前女性慢性肝炎原发性胆汁性肝硬化,降低动脉粥样硬化急性感染糖尿病肾病综合征（三高一低）慢性肾衰药物：雄激素、-受体阻滞剂和孕酮等,117,（三）低密度脂蛋白（LDL）测定,LDL导致大量CHO沉积，促使动脉壁形成动脉粥样硬化斑块，为致动脉粥样硬化的因子。临床上以LDL胆固醇（LDL-C）的含量来反映LDL水平。【参考值】合适水平:3.12mmol/L 边缘水平：3.153.16mmol/L 升高：364mmolL 【临床意义】同TC、TG,118,119,血脂水平评价（mmol/L）（中国成人血脂异常防治指南（2007年）,120,血清LP(a)是导致AS的独立危险因子，因Apo(a)与纤溶酶原具有高度同源性，在纤溶系统多个环节发挥作用，从而影响AS的发生和发展。,121,（四）血清LP（a）,122,LP(a)具有促进动脉粥样硬化和血栓形成的作用。 参考值：300mg/L 临床意义：LP(a)是动脉粥样硬化（冠心病、脑卒中等）的独立危险因素。增高：见于I型糖尿病、炎症、手术、创伤等。 减低：甲亢和接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者。,三、 血清载脂蛋白AI、B测定,apoA和apoB (apolipoprotein A、B)，由肝脏合成适应症：早期识别冠心病的危险性。使用降脂药物治疗过程的监测。,123,（一）血清载脂蛋白AI测定,apoA是HDL的主要载脂蛋白成分（占90%）,它可催化LCAT，将组织细胞内多余的胆固醇酯运至肝脏处理。apoA有清除组织内脂质和抗动脉粥样硬化作用，也可防止动脉粥样硬化的发生发展。临床参考值： apoA I（ELISA法）： 男:1.420.17g/L 女:1.450.14g/L,124,【临床意义】,apoA I与动脉硬化、冠心病的发生率呈负相关。急性心梗时，apoA I降低。型DM apoA I值常偏低，发生心脑血管并发症的可能性加大。 apoA I减低，见于：冠心病、高脂血症、肝实质性病变及Tangier症（HDL缺乏症）； 升高，见于：遗传性高HDL血症、肝脏疾病、肝外胆道阻塞、人工透析等。,125,（二）血清载脂蛋白B测定,apoB 100是LDL的主要载脂蛋白（98%）参考值： ELISA法： 男:1.010.21g/L 女:1.070.23g/L。,126,血清apoB水平升高与动脉粥样硬化，冠心病发病呈正相关，apoB上升较LDL-C和CHO的上升对冠心病风险度的预测更有意义。有人认为ApoB1.2g/L是冠心病的危险因素。ApoA I/ApoB 100比值测定也是目前临床血脂分析开展的项目之一,计算可得1.0-2.0。当比值1.0时对诊断冠心病的危险度也有重要价值。其敏感度和特异度均在80%以上。,127,【临床意义】,128,不是动脉粥样硬化的危险因素的是A.CHOB.TGC.HDLD.LP(a)E.VLDL,129,思考题一,正常情况下空腹12h后血清中不存在的是A.CMB.HDLC.LDLD.LP(a)E.VLDL,130,思考题二,血清apoA I水平可以直接反映（），可作为动脉粥样硬化独立的危险因素的是（）A.CMB.LP(a)C.VLDLD.HDLE.LDL,131,思考题三,富含胆固醇的是A.CMB.HDLC.LDLD.LP(a)E.VLDL,132,思考题四,第三节,血清电解质检测P382,133,血清电解质检测,血清阳离子 钾、钠、钙血清阴离子 氯、磷,134,电解质的来源及去路,来源：食物去路：肾脏占90% Na+：多吃多排，少吃少排，不吃不排 K+： 多吃多排，少吃少排，不吃也排,135,一、血清电解质参考值,血钾 3.5 5.5 mmol/L血钠 135145 mmol/L血氯 95 105 mmol/L总钙： 2.252.58 mmol/L,136,二、血清电解质测定的临床意义,137,（一）血钾测定,钾离子是维持细胞生理活动的主要阳离子是保持机体正常渗透压及酸碱平衡、参与糖、蛋白质代谢，保持神经肌肉正常功能所必需的。98%的钾离子分布于细胞内液少量存在于细胞外液血钾实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化。,138,139,体 内 钾,98%,组织细胞(150mmol/L),2%,细 胞 外,血 浆 钾(3.5-5.5mmol/L),红细胞(105mmol/L),140,糖原合成,K+,糖原分解,K+,胰岛素+,cell,血钾检测的适应证,高血压。心律失常。服用利尿剂或泻药。已知有其他电解质紊乱。急性和慢性肾衰竭。腹泻、呕吐。酸碱平衡紊乱。重症监护病人的随访监测。血钾超过5.5mmol/L时称为高钾血症;血钾低于3.5mmol/L时称为低钾血症,141,临床表现,高血钾肌肉酸痛 苍白和肢体湿冷 严重者心跳停止 于舒张期,低血钾 严重乏力反射减弱心率失常严重者心跳停止于收缩期,142,血钾测定的临床意义,减低摄入不足 营养不良、胃肠功能紊乱、长期无钾饮食丢失过多 呕吐、腹泻、胃肠引流 排钾利尿剂 肾衰竭多尿期 肾小管功能障碍，尿钾排出多 肾上腺皮质功能亢进促钾排出分布异常 细胞外钾内移：胰岛素分泌过多 细胞外液稀释：心功能不全,143,增高摄入过多 高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输大量库存血排出减少 肾衰少尿期、肾上腺皮质功能减退 长期用潴钾利尿药 远端肾小管上皮细胞泌钾障碍分布异常（细胞内钾外移） 组织损伤和血细胞破坏 缺氧和酸中毒 -受体阻滞剂、洋地黄类药物 家族性高血钾性麻痹 血浆晶体渗透压增高,（二）血钠测定,钠是细胞外液的主要阳离子血清钠多以氯化钠的形式存在。其主要功能是 保持细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡 维持肌肉、神经正常应激性的作用。,144,血钠检测的适应证,水电解质平衡紊乱；其他电解质超出参考值；多尿综合征和口渴感减弱；酸碱平衡紊乱；肾脏疾病；高血压；某些内分泌疾病，如甲减、盐皮质激素过多或缺乏症；水肿；摄入过量的钠。【参考值】 135145mmol/L 血钠超过145mmol/L，并伴有血液渗透压过高者，称为高钠血症。血钠低于135mmol/L称为低钠血症。,145,血钠测定的临床意义,增高摄钠盐过多 (口服、静脉）摄水减少脱水 渗透性利尿 高热、多汗 烧伤内分泌病变肾上腺皮质功能亢进,减低 摄入减少 低盐饮食、营养不良、输液不当 丢失过多 呕吐、腹泻、胃肠引流 慢性肾衰多尿期和大量应用 利尿剂 细胞外液稀释 常见于水钠潴留：精神性饥渴 消耗性低钠 蛋白质降解：结核、恶病质、肿瘤,146,（三）血钙测定,【参考值】 总钙：2.252.58mmolL 离子钙：1.101.34mmolL 血清总钙超过2.58mmol/L称为高钙血症。血清总钙低于2.25mmol/L称为低钙血症。,147,（四）血氯测定,氯是细胞外液的主要阴离子血氯的调节是被动的，与钠的水平有关氯的作用 调节机体酸碱平衡 调节渗透压及水电解质平衡 参与胃酸生成,148,【参考值】 95105mmol/L 。血清氯含量超过105mmol/L称为高氯血症。血清氯含量低于95mmol/L称为低氯血症。,149,血氯测定的临床意义,减低 摄入不足 营养不良、低盐 丢失过多 呕吐、利尿剂 重吸收减少 呼吸性酸中毒 肾上腺皮质功能减退,增高 摄入过多 过量输含氯液 排出减少 肾衰少尿、尿路梗阻、心衰 脱水（血液浓缩） 腹泻、呕吐、出汗 吸收增加 肾上腺皮质功能亢进 代偿性增高 呼吸性碱中毒,150,151,高钾血症见于A.组织损伤B.胃肠引流C.长期腹泻D.心功能不全E.碱中毒,思考题,第四节,血清铁及其代谢物检测P387,152,食物中的铁多为三价铁（Fe3+），在肠腔内还原为二价铁（Fe2+），再被吸收后氧化为Fe3+。血红素中的铁多为可溶性铁，较易被肠粘膜吸收。在正常情况下铁主要由肾排泄。铁分为两部分：一部分是在执行生理功能的：包括血红蛋白铁，占65%80%；组织内铁约占5%；血液中的转运铁含量甚微，仅占0.15%。另一部分是不执行生理功能的储存铁，约占25%，主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝、脾及骨髓等组织的单核-吞噬细胞系统内。,153,血液中的铁能与转铁蛋白结合，进行铁的转运。正常情况下血清铁仅能与1/3的转铁蛋白结合，2/3未与铁结合。每升血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量（饱和铁）称为总铁结合力（total iron binding capacity,TIBC）。 TIBC ： 男50-77umol/L 女 54-77umol/L,154,（一）血清总铁结合力检测,1.生理变化 新生儿减低，2岁以后与成人相同，女青年和妊娠期妇女可增高。2.病理变化(1)降低：见于转铁蛋白减少，如肝硬化、血色病；转铁蛋白丢失，如肾病综合征、脓毒症；转铁蛋白合成不足，如遗传性转铁蛋白缺乏症；肿瘤、非缺铁性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血、慢性感染。(2)增高：见于转铁蛋白合成增加，如缺铁性贫血、妊娠后期；转铁蛋白从单核-吞噬细胞系统释放增加，如急性肝炎、肝细胞坏死。,155,【临床意义】,（二）转铁蛋白饱和度检测,转铁蛋白（transferrin）是一种能结合Fe3+的糖蛋白，主要由肝细胞和吞噬细胞合成，每毫克转铁蛋白可结合1.25mg铁。正常情况下有1/3的转铁蛋白与血清铁结合，结合后被转运至需铁组织再将铁释放，转铁蛋白自身不变，且再与铁结合。 Tfs:血清铁占TIBC的百分率。 Tfs: 33%-55%,156,1.增高 见于铁利用障碍，如铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血；铁负荷过重，如血色病早期，贮存铁增多不显著，血清铁含量已增加，Tfs可大于70%，这是诊断的可靠的指标。2.降低 血清铁饱和度小于15%，结合病史可诊断缺铁或缺铁性贫血，其准确性仅次于铁蛋白，比总铁结合力和血清铁灵敏。但某些贫血也可降低，如慢性感染性贫血。,157,【临床意义】,第五节,心肌酶和心肌蛋白检测P390,158,159,心脏主要由心肌纤维/细胞组成，包含大量（达上千条）肌原纤维（细胞中央） 心脏富含蛋白和利用能量的酶：如肌钙蛋白、肌红蛋白(myoglobin, MHb)、肌酸激酶(CK)、LDH(乳酸脱氢酶)心肌损伤的标志物心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死(AMI)、不稳定性心绞痛、心肌炎-AMI的临床诊断20%必须依靠生物化学标志物确诊,160,161,理想的心肌损伤标志物特性,1、高度的心脏特异性2、心脏损伤后迅速增高，并持续较长时间3、检测方法简便快速4、其应用价值已由临床所证实,一、心肌酶二、心肌蛋白,162,一、心肌酶检测,二十世纪五十年代,LDH,AST,HBDH(羟丁酸脱氢酶),诊断急性心肌梗死（AMI）,二十世纪六十年代,CK,二十世纪七十年代,CK-MB（金标准）,LDH1,一、心肌酶检测,肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB）乳酸脱氢酶（LD） 乳酸脱氢酶同工酶,164,（一）肌酸激酶（creatine kinase, CK）,CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中。 根据其亚单位的组成及电泳特点将CK分成三种同工酶（同工异构酶：即功能一样，结构不同）： CK-BB 脑、前列腺、肺、肠 CK-MB 心肌(主要) CK-MM 骨骼肌、心肌 正常人血中以CK-MM为主。 不同性别、年龄、种族CK活力水平存在差异。,165,【参考值】（自学）,酶偶联法: 38174U/L（男） 26140U/L （女）肌酸显色法: 15163 U/L（男） 3135 U/L （女）,166,【临床意义】,CK增高：1.AMI：测定CK及其同工酶CK-MB对急性心肌梗死的早期诊断十分有意义。 发病 3 8 小时血中CK明显升高 10 36 小时达峰值 72 96 小时恢复正常。在病程中CK再次升高提示有再次心肌梗死发生。2、心肌炎和肌肉疾病 CK水平也有上升。3、溶栓治疗：可导致CK活性增高，峰值提前，提示冠脉再通4、手术,167,168,CK减低：长期卧床、甲亢、激素治疗,CK作为AMI标志物,优点 1、快速、经济、有效、能准确诊断AMI 2、其浓度和AMI面积有一定的相关 3、能测定心肌再梗死 4、能用于判断再灌注 缺点1、特异性差，难以和骨骼肌疾病损伤鉴别 2、在AMI发作6h前和36h后敏感度低 3、对心肌微小损伤不敏感,169,（二）肌酸激酶同工酶（CK-MB）,CK-MB主要存在于心肌中。AMI后 3 8 h开始升高 930h 到达高峰 23天降至正常水平。,170,【参考值】（自学）,CK-MM占94% 96% CK-MB 5% CK-BB极少或无,171,【临床意义】,AMI后CK-MB出现早，故对其早期诊断十分有价值，诊断的灵敏度高于总CK，特异性高。 CK-MB高峰时间与预后有关，高峰出现早较晚者预后好。 其他心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性心房纤颤、心脏手术时CK-MB可增高。 某些肌病和骨骼肌损伤时，血中CK-MB也可升高。,172,【临床意义】,CK-MM3/CK-MM1一般为0.15-0.35， 其比值大于0.5，即可诊断为AMI。CK-BB增高可诊断为神经系统疾病或恶性肿瘤。,173,（三）乳酸脱氢酶 （lactate dehydrogenase, LD）,LD分布于全身各组织，其中以心肌、骨骼肌、肾脏含量最高。心肌细胞中LD含量为正常血清的3000倍。对诊断灵敏度高，特异性差。 AMI后818h，80%的病人血清LD开始升高，2472h达峰值，持续610d。,174,【参考值】（自学）,连续检测法：104245 U/L速率法： 95 200 U/L,175,（四）乳酸脱氢酶同工酶,5种同工酶，广泛分布于许多组织。其中LD1、LD2主要来自心肌。【参考值】 LD1 (32.74.6) % LD2 (45.13.53)%， LD3 (18.52.96) % LD4 (2.90.89)% LD5 (0.850.55) % LD1/ LD2 0.7,176,177,乳酸脱氢酶(LD1 LD5),178,【临床意义】,AMI：发病后1224h 、48h分别有50%、80病人LD1、LD2明显增高肝脏疾病：LD5增高肿瘤：LD5 LD4LD3增高为主。骨骼肌疾病： LD5 LD4,179,二、心肌蛋白检测,由于常用于诊断心肌缺血损伤的酶也存在于其他组织中，故酶学指标的特异性较差。且酶出现较晚，持续时间较短，因而对心肌损伤诊断的灵敏度不高。心肌蛋白具有特异性高、敏感性高的特点。,180,心肌蛋白,（一）心肌肌钙蛋白心肌钙蛋白T（cardiac troponin T, cTnT）心肌钙蛋白I（ cardiac troponin I, cTnI）（二） 肌红蛋白（Mb）,181,（一）心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn),肌钙蛋白T （cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）被用来诊断急性心肌梗塞。cTnT是诊断急性心肌梗塞的确定性标志物。,182,cTnT、cTnI,183,【参考值】,ELISA法 cTnT 0.02 - 0.13g/L 0.2g/L，为诊断临界值 0.5g/L 可诊断急性心肌梗塞 cTnI 0.2 g/L 1.5g/L为诊断临界值,184,【临床意义】,cTnT、cTnI对心肌损伤的诊断有重要价值对急性心肌梗塞、围手术期心肌损伤等疾病的诊断、病情监测、疗效观察及预后评估，均具有较高的临床价值。cTnT对微小心肌损伤的诊断有重要价值。cTnT是诊断AMI最灵敏、最特异的方法。cTnI较cTnT灵敏度低，特异性更高。,185,186,优点：,（1）敏感度高,（2） 特异性高,（3） 窗口期长,（4） 双峰出现，易于判断再灌注成功与否（5） 可判断MI的大小缺点： （1） 在损伤发作6h内，敏感度较低 (2） 由于窗口期长，难以确定再梗死,（二）肌红蛋白,肌红蛋白(myoglobin, Mb) 存在于骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白 正常人血清含量极少 心肌或骨骼肌损伤时，明显升高。【参考值】定性：阴性定量：ELISA法5085g/L,187,【临床意义】,1.诊断AMI。AMI发病后0.5-2 h即可升高，5-12 h达高峰，18-30 h恢复正常。 Mb可作为早期诊断AMI的指标，明显优于CK-MB和LD。 出现最早，敏感，但特异性不及cTn。 2. 判断AMI病情。,188,心肌酶、心肌坏死标志物在AMI时的变化,189,优点1、AMI发作12h内敏感度很高，是AMI最早的标志物,2、判断灌注是否成功,3、判断再梗死4、在胸痛发作212h内，Mb阴性可排除AMI诊断,5、 Mb的阴性预测值为100%,缺点,1、特异性较差2、窗口期短，AMI发作后16h后测定会出现假阴性,191,LD/LD1,肌钙蛋白I,CK/CK-MB,肌钙蛋白T,肌红蛋白/CK-MB异型,AMI时心肌酶